Tiedot

Onko olemassa keinoja nopeuttaa masennuksesta toipumista uusien farmakologisten masennuslääkkeiden avulla?

Onko olemassa keinoja nopeuttaa masennuksesta toipumista uusien farmakologisten masennuslääkkeiden avulla?


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Onko tiedemiehiä edistynyt huomattavasti tehokkaampien masennuslääkkeiden kehittämisessä? Onko olemassa ihmisiä, jotka ovat kiinnostuneita kehittämään masennuslääkkeitä geneettisten testien perusteella?

Masennus: Kuinka tehokkaita masennuslääkkeet ovat?

"Voi kestää kauan, ennen kuin lääkitys alkaa auttaa joitakin ihmisiä. Muilla ihmisillä on edelleen oireita, vaikka he ovat kokeilleet useita eri lääkkeitä. He voivat sitten keskustella vaihtoehtoisista hoitovaihtoehdoista lääkärin kanssa." https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK361016/


Wikipedia ylläpitää luetteloa mahdollisista masennuslääkkeistä, joita parhaillaan tutkitaan.

On huomattava, että Yhdysvaltain FDA hyväksyi äskettäin esketamiinin kliiniseen käyttöön. Psykedeeliset aineet on kielletty 1970 -luvulla, ja ne ovat tulleet jälleen saataville tutkimustarkoituksiin noin viimeisen 20 vuoden aikana. Esketamiini, psykedeelisen lääkkeen ketamiinin johdannainen, joka on jo hyväksytty anestesia -aineeksi, on varhainen tulos tästä noususta. Muita psykedeelejä (esim. Psykolybiini, LSD, meskaliini, DMT, MDMA) tutkitaan mahdollisena hoitona erilaisille mielenterveyden häiriöille, mukaan lukien masennus.

Huomaa myös, että kallonvälinen magneettistimulaatio (rTMS) on suhteellisen uusi hoito tietyntyyppisille masennuksille. Ajatus siitä, että masennusta esiintyy useissa muodoissa tai alatyypeissä, jotka reagoivat erilaisiin hoitovaihtoehtoihin, on johtanut useiden geneettisten testien tutkimukseen, jotka voivat auttaa yksilöimään hoitoa tulevaisuudessa. Lisäksi useat laboratoriot (esimerkki) tutkivat mahdollisuutta käyttää fMRI: tä tällaisten alatyyppien erottamiseen aivotutkimusten avulla.


Masennus: suuri ja säälimätön taakka

Suuri masennushäiriö (MDD) on yleisin psykiatrinen sairaus ja maailmanlaajuisesti johtava syy vammaisten elämään 1,2. Lisäksi suurin osa itsemurhista liittyy MDD -diagnoosiin. Huolimatta MDD: n suuresta esiintyvyydestä ja jatkuvista pyrkimyksistä lisätä terveydenhuollon tarjoajien tietoja ja taitoja, sairaus on edelleen alidiagnosoitu ja alihoidettu 3. Monet uudet strategiat, joilla voi olla laaja vaikutus, eivät ole vielä valmiita ”parhaaseen aikaan”, koska ne ovat joko varhaisessa kokeiluvaiheessa tai meneillään sääntelyprosesseissa hyväksyttäväksi. Tämän tarkastelun tarkoituksena oli: (1) antaa yhteenveto MDD: n tuloksiin liittyvistä keskeisistä tekijöistä ja (2) syntetisoida olemassa oleva kirjallisuus uusista masennuksen hoitostrategioista. Kirjallisuushaussa käytettiin hakusanoja 'masennus', 'masennuslääke', 'lopputulos', 'ennustaja', '(bio) markkeri', 'hoitoa kestävä masennus (TRD)' ja 'krooninen masennus' näiden termien yhdistelmiä. Haku suoritettiin PubMedissä, Scopusissa ja Google Scholarissa ilman aikarajoituksia ja se päättyi lokakuussa 2018. Erityisesti määritelimme 'tulokset' löyhästi joko sairauden kuluksi (eli hoidon resistenssiksi, krooniseksi masennukseksi) tai vasteeksi/remissioksi hoitoon.


Menetelmät

Tämä tutkimus käsitti IPD: n laatimisen masennuksen aikuishenkilöistä, jotka hakeutuivat hoitoon perusterveydenhuollossa. Masennuksen ”häiriöominaisuuksien” ja ennusteen välisen yhteyden perusteellisen tutkimiseksi tarvitaan toimenpide, joka kattaa kattavan joukon tällaisia ​​kliinisiä piirteitä. Kattavuushakuja tehtiin tunnistamaan yleisimmin käytetty tämäntyyppinen mittari RCT: issä, jotka rekrytoivat masennusta sairastavia aikuisia perusterveydenhuollossa. Lewis, Pelosi, Araya ja Dunn 1992). CIS-R on mitta, jota käytetään yleisesti RCT-tutkimuksissa ja epidemiologisissa tutkimuksissa ja joka on käännetty monille kielille (McManus, Bebbington, Jenkins, & amp; Brugha, Reference McManus, Bebbington, Jenkins and Brugha 2016 Subramaniam, Krishnaswamy, Jemain, Hamid ja amp Patel) , Viite Subramaniam, Krishnaswamy, Jemain, Hamid ja Patel 2006). Sitä käytetään oireiden mittaamiseen ja masennuksen ja ahdistuneisuushäiriöiden diagnostisiin määrityksiin kansainvälisen tautiluokituksen 10. painoksen kriteerien mukaisesti (Maailman terveysjärjestö, 1992). CIS-R annetaan yleisimmin tietokoneohjelman kautta siten, että maallikkohenkilöstö voi suorittaa haastatteluja vähentäen kliinistä aikaa ja kustannuksia (Subramaniam et ai., Reference Subramaniam, Krishnaswamy, Jemain, Hamid ja Patel 2006). Tämän toimenpiteen käyttö lähtötilanteessa tehtiin hakujen sisällytyskriteeriksi, jotta minimoitaisiin virheitä tietojen yhdenmukaistamisessa RCT: iden välillä. Tämän systemaattisen tarkastelun ja IPD-meta-analyysin menetelmät rekisteröitiin etukäteen (Buckman et ai., Reference Buckman, Saunders, Cohen, Clarke, Ambler, DeRubeis and Pilling 2020) [PROSPERO: CRD42019129512 (01/04/2019)] lisätietoja pöytäkirjan muutoksista ja johdannaisista, katso online -lisämateriaalit.

Opintojen tunnistaminen ja valinta

Tutkimukset tunnistettiin Medline-, Embase-, PsycINFO- ja Cochrane Central -hakujen kautta (alusta 1. joulukuuta 2020 asti), viittausluetteloiden haulla käsin ja ottamalla yhteyttä asiantuntijoihin julkaisemattomista tai jääneistä tutkimuksista. Tarkat tiedot hauista löytyvät online -täydentävästä taulukosta 3.

Osallistamis- ja poissulkemisperusteet

Tutkimukset otettiin mukaan, jos ne olivat aikuisten (⩾ 16-vuotiaiden), joilla oli yksinapainen masennus tai joilla oli riittävän merkittäviä masennusoireita, jotta he hakeutuisivat hoitoon, tai CIS-R (Lewis et ai., Reference Lewis, Pelosi, Araya and Dunn 1992) perusterveydenhuollosta rekrytoiduilla pisteillä ⩾12 (tavallinen tapa määritellä yleinen mielenterveyshäiriö) oli vähintään yksi aktiivinen hoitoryhmä ja se käytti lähtötilanteessa CIS-R: ää.

Tutkimukset suljettiin pois, jos ne olivat tutkimuksia seuraavista potilaista: masennuksesta, joka johtui persoonallisuushäiriön, psykoottisten tilojen tai neurologisten sairauksien diagnoosista, kaksisuuntainen mielialahäiriö tai psykoottinen masennus, lasten tai nuorten toteutettavuus tai tutkimukset aikuisista, joilla oli joko masennus tai ahdistuneisuushäiriö eikä ensisijainen masennus samanaikaisen ahdistuksen kanssa tai ilman sitä.

Katso taulukosta 1 lisätietoja mukana olevista tutkimuksista.

Taulukko 1. Kuvaus IPD -aineistoon sisältyvistä tutkimuksista

ADM, masennuslääkkeet BDI-II, Beck Depression Inventory EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale GHQ-12, General Health Questionnaire 12 item version HADS-D, Hospital Anxiety and Depression Scale-depresss subscale iCBT, Internet-pohjainen terapeutti toimitti kognitiivisen käyttäytymisterapian MDD, vakava masennushäiriö T0, lähtötilanteen TAU, tavanomainen hoito TCA, trisyklinen masennuslääke.

Toimenpiteet

Masennusoireiden mitat, joita käytetään masennuksen "oireiden vakavuuden" ja tulosten määrittämiseen, on esitetty taulukossa 1, ja tiedot kaikista toimenpiteistä on esitetty online -täydentävässä taulukossa 4.

Eettiset näkökohdat ja kokeilurekisteröinnit

Kaikille mukana oleville tutkimuksille annettiin eettiset hyväksynnät ja kaikki osallistujat antoivat tietoisen suostumuksen (online -täydentävä taulukko 5). Tähän tutkimukseen ei tarvittu NHS: n eettistä lisähyväksyntää: HRA -viite 712/86/32/81.

Tietojen analysointisuunnitelma

Yksityiskohtaisia ​​tietoja tutkimuksen sisällyttämisen määrittämisestä, tietojen poimimisesta, tietojen käsittelystä ja tiedonhallinnasta, harha- ja tutkimuslaadusta, toissijaisista tuloksista ja herkkyysanalyyseistä sekä näiden tuloksista on saatavana online -lisämateriaaleissa.

Ensisijaiset tulokset

Ensisijainen tulos oli masennusoireita 3-4 kuukauden iässä. Tämä kuvattiin kahdella tavalla: (1) z-pisteytys (standardoitu keskiarvo) pisteistä neljässä masennusoireiden mittauksessa, joita käytettiin 3-4 kuukauden kuluttua lähtötilanteesta kussakin tutkimuksessa (taulukko 1). 3–4 kuukauden pistemäärä jaettiin kyseisen mittauksen keskihajonnalla, joka laskettiin 3-4 kuukaudeksi. (2) Masennusasteikon logaritmi asteikolla riippumatta käytetyistä mittareista. Regressiokertoimen eksponentio antaa arvion oireiden prosenttiosuudesta.

Näiden menetelmien odotettiin antavan laajalti samanlaisia ​​tuloksia, mutta lokituloksella saattaa olla enemmän kliinistä hyötyä, koska prosenttieroja saatetaan ymmärtää helpommin eikä niitä tarvitse jakaa keskihajonta -arvioilla.

Ennustavia indikaattoreita tarkastellaan

(1) Taulukossa 1 esitetään yksityiskohtaisesti masennuksen oireiden vakavuus lähtötilanteessa, kun ne otetaan pisteiksi masennusoireiden mittauksista.

(2) Masentavat "häiriön ominaisuudet":

• CIS-R-ahdistuneisuuden ala-asteikon pisteiden summa ja jokainen yksittäinen ala-asteikko

• yleisten mielenterveyshäiriöiden (CMD) ja kunkin yksittäisen häiriön määrä

• masennuksen kesto

• ahdistuneisuuden kesto yksilöllisesti ja keskimäärin IVY-R-ahdistuksen ala-asteikolla

• aiempi masennuksen hoito

• masennuslääkehoitoa

• toimintahäiriön aste

Ensisijaiset analyysit

Kaksivaiheiset satunnaisvaikutusten meta-analyysit tehtiin kullekin ennustetekijälle. Tämä lähestymistapa poistaa varianssin, joka johtuu tutkimuksissa käytetyistä erilaisista masennusoireista, poistaa mahdolliset harhat erottamalla tutkimuksen sisäiset vaikutukset tutkimusten välisistä vaikutuksista ja mahdollistaa yksinkertaisempien metsäalueiden muodostumisten ja siten heterogeenisuuden arvioinnin kuin yksivaiheiset lähestymistapoja (Fisher, Reference Fisher 2015 Fisher et ai., Reference Fisher, Carpenter, Morris, Freeman and Tierney 2017). Se tekee sen analysoimalla vaikutukset kussakin tutkimuksessa ensin, ennen kuin se yhdistetään tutkimusten välillä. Yksivaiheisia lähestymistapoja on suosittu muissa IPD-meta-analyyseissä, koska ne mahdollistavat monimutkaisemman mallinnuksen (Cuijpers et ai., Reference Cuijpers, Weitz, Twisk, Kuehner, Cristea, David and Siddique 2014 Weitz, Kleiboer, Van Straten, Hollon, & amp Cuijpers, Reference Weitz, Kleiboer, Van Straten, Hollon ja Cuijpers 2017). Koska monimutkaista mallintamista ei kuitenkaan tarvittu, kaksivaiheinen lähestymistapa sopi parhaiten tämän tutkimuksen tavoitteisiin (Fisher, Reference Fisher 2015).

Kutakin ennustetekijää varten rakennetun tuloksen malleissa oli kolme muuttujasarjaa:

(1) ”Häiriöominaisuus”, joka on mukautettu kussakin tutkimuksessa iän, sukupuolen ja satunnaistetun hoidon mukaan.

(2) Kuten kohdassa (1) lisäämällä masennusoireiden vakavuutta.

(3) Kuten kohdassa (2) lisätään kullekin ennusteindikaattorille ominaiset kovariaattorit.

Yhteismuuttujia lisättiin yllä oleviin malleihin, jos ne olivat: riippumattomasti yhdistettyjä tulokseen ja ennusteindikaattoriin, eivät monikollineaarisia, eikä mallin ennusteita puuttu järjestelmällisesti ja jos ne vaikuttivat ennusteen indikaattorin ja tuloksen välisen vaikutuksen arviointiin verrattuna kun se jätetään pois mallista. Otettiin huomioon kaksi tekijää a priori ovat tärkeitä yhteismuuttujia (ikä ja sukupuoli) kaikissa malleissa.

Lopulliset mallit rakennettiin siten, että ensisijaiset tulokset lisäsivät jokaisen ennustemittarin malliin vaikutuksen suuruusjärjestyksessä mallista 3 (yksi kerrallaan) ja poistivat ne mallit, jotka eivät enää liity merkittävästi ennusteeseen (5%: n merkitsevyystasolla). lisäämällä seuraavia tekijöitä. Jos kaksi kohdetta olivat hyvin yhdensuuntaisia, yksi, joka vaikutti vähiten malliin, poistettiin. Lopullisissa malleissa järjestysmuuttujat luokiteltiin uudelleen arvioidakseen assosiaatioita ennusteeseen kliinisesti merkityksellisissä ryhmissä (esim. Kestoerät luokiteltiin uudelleen keston mukaan, joka oli alle tai yhtä suuri kuin 1 vuosi ja yli 1 vuosi). Lopullisten mallien selittävä hyödyllisyys arvioitiin ottamalla huomioon masennusoireiden asteikon vaihteluväli 3–4 kuukaudessa, jotka mallit selittivät, kun jokainen muuttuja lisättiin yksi kerrallaan käyttämällä R 2 tilastotietoja siitä, miten tämä laskettiin, katso online -lisämateriaalit.

Meta-analyysit tehtiin käyttämällä DerSimonianin ja Lairdin satunnaistehosteita, joissa oli Statan ”ipdmetan” -paketti (Fisher, Reference Fisher 2015). Varten z-tulokset ja lokitulokset 3–4 kuukauden ja 6–8 kuukauden (toissijainen tulos) lineaarisen regression malleissa. Logistiset mallit asennettiin remissioon (toissijainen tulos). Heterogeenisuuden aste arvioitiin ennustusväleillä ja sen vaikutus arvioitiin käyttämällä Minä 2 tilastoa (Higgins, Thompson, Deeks ja & amp; Altman, viite Higgins, Thompson, Deeks ja Altman 2003).


Masennuksen luokittelu, esiintyvyys ja kulku

Tällä hetkellä vakavan masennushäiriön ydin on kliininen kulku, jolle on tunnusomaista yksi tai useampi vakava masennusjakso ilman historiaa maanisia, sekamuotoisia tai hypomaanisia jaksoja. Diagnostiikka- ja tilastokäsikirja mielenterveydestä, neljäs painos (DSM.-IV). 1 Asianmukaisen diagnoosin saamiseksi viisi seuraavista yhdeksästä DSM-IVoireiden on oltava läsnä jatkuvasti vähintään kahden viikon ajan: (i) masentunut mieliala (ii) kiinnostuksen tai nautinnon menetys (iii) merkittävä painon tai ruokahalun muutos (iv) unettomuus tai hyposomnia (v) psykomotorinen levottomuus tai hidastuminen (vi) väsymys tai energian menetys (vii) arvottomuuden tunne (viii) heikentynyt kyky ajatella tai keskittyä tai epäluuloisuus ja (ix) itsemurha -ajatukset.

Historiallisesti masennuksen perusteista ja luokittelusta on käyty pitkiä keskusteluja. Kaksi eri käsitettä, Emil Kraepelinin muotoilu masennuksesta sairautena ja Sigmund Freudin näkemys masennuksesta sisäisen vihan ja menetyksen ilmentymänä, olivat kaksi vastakkaista näkökulmaa 1900 -luvun alussa. Sir Martin Rothin ja Newcastle Groupin ansio auttoi ymmärtämään masennusta: he luokittelivat masennuksen kliiniset ilmenemismuodot (lievästä vaikeaan psykoottiseen) kategorisesti ja erottivat ne eri ryhmiin. ja “reaktiiviset ” masennuksen alatyypit. 2 Tätä käsitettä käytettiin vuosikymmeniä biologisessa psykiatrisessa tutkimuksessa sairauden etiologisesti erilaisten alatyyppien tunnistamiseksi. Viimeisimmät painokset DSM-IV 1 ja Kansainvälinen tilastollinen tautiluokitus, 10. versio (ICD-10) 3 Seuraa Yhdysvalloissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehtyjen yhteistyöprojektien tuloksia ja#x0201c- 5 ja erota yksinapainen (masennus) kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä.

Masennuksen elinikäinen esiintyvyys on maailman väestössä jopa 20% ja naisten ja miesten suhde on noin 5: 2. Meidän on oletettava, että vain noin kolmannes potilaista on hoidossa, ehkä ei tietämättömyyden vuoksi, vaan siksi, että oireet eivät välttämättä eroa laadullisesti päivittäisistä kokemuksista. Tyypillisesti taudin kulku on toistuva ja useimmat potilaat toipuvat vakavista masennusjaksoista. Kuitenkin huomattava osa potilaista muuttuu kroonisiksi ja 5 ja 10 vuoden mahdollisen seurannan jälkeen 12% ja 7% ovat edelleen masentuneita. 7 Potilailla, jotka toipuvat, uusiutumisprosentti on suuri, ja on havaittu, että noin 75%: lla potilaista esiintyy useampi kuin yksi vakavan masennuksen jakso 10 vuoden kuluessa. 8,9 Itsemurha on merkittävä riski kuolleisuuteen masennuksessa, ja itsemurhien määrä on melko korkea 15–24 -vuotiaiden välillä. 10 Useat todisteet osoittavat, että masennuksen ja sydän- ja verisuonitautien välillä on tärkeä suhde sekä kuolleisuuden lisääntyminen. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että masennus lisää riskiä sairastua sydänsairauksiin, erityisesti sepelvaltimotauteihin, ja pahentaa ennustetta sydäninfarktin jälkeen. 11 Masennus näyttää myös lisäävän riskiä sydänkuolleisuuteen riippumatta perustason sydämen tilasta, ja lisäksi vakava masennus oli yli kaksinkertainen kuolleisuuteen verrattuna lievään masennukseen. 12

Toinen erittäin tärkeä masennuksen näkökohta on korkea esiintyvyys muiden psyykkisten häiriöiden kanssa. Ahdistuneisuus, erityisesti paniikkihäiriö, liittyy usein mielialahäiriöihin, kun taas alkoholin tai huumeiden väärinkäytön yhteys on vähäisempää. Mielenkiintoista on, että ahdistuneisuus alkaa yleensä ennen masennusta, kun taas alkoholin väärinkäyttö on yhtä todennäköistä ennen tai jälkeen masennuksen alkamisen. 13,14


Johdanto

Taustaa ja perustelut

Masennus on johtava vammaisuuden syy maailmanlaajuisesti1, ja noin 2 miljoonalla aikuisella Yhdistyneessä kuningaskunnassa esiintyy jakso joka viikko.2 Väestöpohjaiset tutkimukset osoittavat, että vain 50% ihmisistä, joilla on vakava masennushäiriö (MDD), on hoidettu34 ja yli puolet näistä 4 Lisäksi alle kolmannes potilaista toipuu täysin tavanomaisen masennuslääkkeen, kuten sitalopraamin, hoidon jälkeen, ja vain 40% potilaista paranee, kun he ovat päässeet kansalliseen terveyspalveluun (NHS). .6 UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suosittelee kolmea ensilinjan masennuslääkettä, joilla on samanlainen vaikutusmekanismi (fluoksetiini, sertraliini ja sitalopraami) .7 NICE suosittelee toisen ja kolmannen linjan hoitoja, mutta jaksottaisen ohjauksen puutteen vuoksi on epäselvää, pitäisikö yleislääkärien määrätä ne ja milloin.7 Kaiken kaikkiaan, toisin kuin muiden pitkäaikaisten sairauksien hoidossa Yhdistyneessä kuningaskunnassa perusterveydenhuollossa8 ei ole rakenteellista tautien hallintaa masennuslääkkeiden määräämiselle8 9, ja potilaiden mahdollisuus saada toisen ja kolmannen linjan masennuslääkkeitä vaihtelee. Kansalliset reseptitiedot osoittavat, että tiettyjä toisen linjan masennuslääkkeitä, kuten venlafaksiinia ja mirtatsapiinia käytetään usein ja yhä enemmän ilman selkeitä päätöstrategioita. Tehostettua masennushoitoa on vaadittu, ja se edellyttää hoidon räätälöimistä mitattujen tulosten mukaan

Yksi tapa tarjota jäsenneltyjä hoito -ohjeita on algoritmien avulla, jotka sisältävät erilaisia ​​potilaan ominaisuuksia ja jakavat hoidot, jotka ovat todennäköisesti tehokkaimpia. Kirjoittajien tietojen mukaan Yhdistyneen kuningaskunnan perusterveydenhuollossa ei ole tieteellisesti arvioitua ja pragmaattista masennuslääkepäätösvälinettä.Tämä perustuu kirjallisuushakuun, joka tehtiin syyskuussa 2019 International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN), Eudra CT, Clinical Trials.gov, PubMed ja Web of Knowledge -tietokannoissa käyttäen avainsanoja: ("masennus tai masennus") JA "Päätös" JA ("tietokone tai algoritmi") JA "masennuslääke". Haku palautti neljä asiaa koskevaa tutkimusta, joissa käytettiin tietokonepohjaista algoritmia masennuslääkkeitä koskevien päätösten tekemiseen. 11–14

Kolmesta valmistuneesta tutkimuksesta kaksi löysi todisteita algoritmituen tehokkuudesta verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Adli et ai13 havaitsi lyhyemmän ajan remissioon ja vähemmän lääkekytkimiä algoritmilla verrattuna tietokoneistettuun tukeen ja normaaliin hoitoon masennuksen hoidossa. Kurian et ai11 nimitti yksityiset yleislääkärit ja heidän MDD-potilaansa aktiiviseen tietokonepohjaiseen masennuslääkkeiden päätöksentekoon vuoden 1999 Texasin lääkitysalgoritmiprojektin15 ja tavanomaisen hoidon perusteella. Aktiivisen ryhmän hoitovaste oli 41% verrattuna tavanomaista hoitoa saaneiden ryhmän 26%: iin. Kuitenkin Rollman et ai12 ei raportoinut eroa masennuksen oireissa 6 kuukauden kuluttua aktiivisen päätöksenteon tuen välillä, epäspesifisen kehotuksen, että masennus tarvitsee hoitoa ja tavanomaista hoitoa. Käynnissä oleva Assurex Health Inc -tutkimus14 käyttää geneettisen testauksen päätöksenteon tukityökalua ennustaakseen erilaisen hoitovasteen masennuksen hoitoon.

Kaiken kaikkiaan kaikki edellä mainitut tutkimukset tehtiin Yhdistyneen kuningaskunnan ulkopuolella, usein yksityisissä terveydenhuoltolaitoksissa, joita on vaikea verrata Yhdistyneen kuningaskunnan NHS: ään. Useat tukityökalut eivät tarjonneet erityisiä hoitojaksoja, vain laajoja suosituksia lääkityksen vaihtamiseksi. Lisäksi jotkut tutkimukset eivät pystyneet kääntämään suosituksia yleislääkäreiden käyttämiin algoritmeihin, joten tutkijoiden oli annettava neuvoraportteja manuaalisesti yleislääkäreille. Tämä luo monimutkaisen hoitoprosessin, ja näyttää epätodennäköiseltä, että tukivälineet voisivat antaa jatkuvaa suositusta lääkkeen määrääjille ensimmäisen hoitosuosituksen jälkeen. Lisäksi Kurian et ai11 ja Rollman et ai12 käytti algoritmeja, jotka ovat nyt vanhentuneita ja joissa ei ole integroitu tuoreita todisteita uusien masennuslääkkeiden paremmuudesta siedettävyyden ja tehon suhteen. Kaikista työkaluista puuttui integrointi olemassa oleviin sähköisiin terveydenhuollon tietuejärjestelmiin, jotka yleislääkärit tuntevat. NICE -ohjeet tarjoavat hyödyllisiä MDD -hoitoneuvoja yleislääkäreille, mutta sekvensoituja hoitoalgoritmeja sisältävien monimutkaisten toimenpiteiden tutkimusten niukkuus on merkinnyt sitä, että ohjeet ovat epäselviä siitä, kuinka monta vaihtamista yksittäisten masennuslääkkeiden välillä suositellaan, ennen kuin pyydät asiantuntija -apua muista strategioista, kuten lisäyksestä. Tällaista sekvensoitua käsittelyalgoritmia tutkivassa STAR*D -tutkimuksessa on käytetty lisäysstrategioita, joita GP: n ei pitäisi suorittaa NICE: n mukaan.16

Siksi tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida tulevan lopullisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen toteutettavuutta testatakseen päätöksenteon työkalun tehokkuutta ja kustannustehokkuutta, joka sisältää algoritmin, joka neuvoo yleislääkäreitä masennuslääkkeiden määräämisestä potilaille, jotka eivät ole vastanneet ensimmäisen linjan hoitoon hoitoja. Toisin kuin aiempi työ, hoitoalgoritmi perustuu NICE -ohjeisiin, mukaan lukien uusimmat terveysteknologian arvioinnit. Jos tämä tutkimus onnistuu, tämä tutkimus mahdollistaa siis ensimmäisen tutkimuksen siitä, onko hyvin siedettyihin yksittäisiin masennuslääkkeisiin perustuva sekvensoitu hoitoalgoritmi tehokas ja kustannustehokas. Kirjoittajat ovat saaneet tukea yhdeltä Yhdistyneen kuningaskunnan johtavista perusterveydenhuollon sähköisten tallennusjärjestelmien tarjoajista (EMIS -ryhmä), jotka ovat ottaneet algoritmin käyttöön ohjelmistossaan. Työkalu on suunniteltu helppokäyttöiseksi ja säästää aikaa yleislääkäreille, jotka usein rajoittuvat 10 minuutin tapaamisiin.


Annostus

OCD: tä hoidettaessa SSRI -annokset ovat yleensä suurempia kuin masennukseen käytetyt annokset. Lääkärisi aloittaa todennäköisesti pienellä annoksella ja suurentaa sitä tarvittaessa.

Seuraavat annokset ovat American Psychiatric Associationin suositusten mukaisia.

Tarkista reseptisi ja keskustele lääkärisi kanssa varmistaaksesi, että käytät oikeaa annosta. Jos oireesi eivät ole vähentyneet noin 40% - 50% noin 12 viikon kuluttua, lääkäri voi joko muuttaa annostustasi tai aloittaa toisen SSRI -lääkityksen.

Tunnisteen ulkopuoliset SSRI- ja SNRI-lääkkeet

Useimmat ihmiset kokevat ainakin jonkin verran oireiden lievitystä OCD: lle hyväksyttyjen masennuslääkkeiden ottamisen jälkeen. Monilla on kuitenkin edelleen oireita. Näissä tilanteissa lääkärit määräävät usein muita lääkkeitä "off-label" yrittääkseen löytää tehokkaamman hoidon.

Kaksi SSRI: tä-Celexa (sitalopraami) ja Lexapro (escitalopraami)-määrätään joskus OCD: n hoitoon. Lisäksi tutkimukset osoittavat myös, että kaksi serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjää (SNRI), erityisesti Cymbalta (duloksetiini) ja Effexor (venlafaksiini), ovat yhtä tehokkaita kuin ensilinjan lääkkeet.


Päätelmät

On välttämätöntä asettaa etusijalle potilaiden ja tutkijoiden väliset aktiiviset kumppanuudet. Tarjoamalla suoran pääsyn perustutkijoille, potilaskumppaneiden äänet ohjaavat tutkimusta kohti käännöstuloksia, joista on enemmän hyötyä potilasväestölle. Tämä on erityisen tärkeää mielenterveystutkimuksessa, jossa kokemusta omaavien ihmisten ääniä usein vähätellään tai vähätellään. Tietojen vaihto potilaiden ja tutkijoiden välillä on edullista molemmin puolin. Potilaille tämä voi lisätä luottamusta lähestyessään terveydenhuollon ammattilaisiaan tai ehkä lisätä optimismia suoritettavassa työssä. Tutkijoille tämä luo ideoita ja panoksia, jotka todella hyödyttävät mallinnettavaa ryhmää, lisää motivaatiota tutkimukseensa ja antaa paremman käsityksen siitä, miten tämä vaikuttaa yksittäisiin potilaisiin. Potilaiden ja perustutkijoiden välisen läheisen suhteen luominen on välttämätöntä translaatiotieteen, mielenterveystutkimuksen ja potilaslähtöisen tutkimuksen tulevaisuuden parantamiseksi.


PTSD -hoito veteraaneille: Mitä ’s toimii, mitä ’s uutta ja mitä ’s Seuraava

Yli vuosikymmenen sota Lähi-idässä on nostanut posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) kansanterveydellisten asioiden eturintamaan. Useiden viime vuosien aikana Irakin ja Afganistanin sotaveteraanien määrä, jotka hakevat apua PTSD: hen, on kasvanut dramaattisesti, 1 mikä on tuonut esiin tämän heikentävän tilan ja herättänyt kriittisiä kysymyksiä sopivista hoitovaihtoehdoista ja hoidon esteistä.

Vaikka PTSD ulottuu paljon armeijan ulkopuolelle ja vaikuttaa noin kahdeksaan miljoonaan amerikkalaiseen aikuiseen tiettynä vuonna 2 —, ongelma on erityisen akuutti sotaveteraanien keskuudessa. Paitsi, että viimeaikaisilla veteraaneilla on suurempi riski sairastua PTSD: hen kuin väestössä, 3 heillä on myös ainutlaatuisia esteitä saada asianmukaista hoitoa. 4 Näitä ovat vaatimus, että heillä on joko kunniallinen tai yleinen vastuuvapaus päästä veteraaniasioiden ministeriön (VA) lääketieteellisiin etuihin, pitkät jonotuslistat VA -lääkärikeskuksissa ja mielisairauksiin liittyvä sosiaalinen leima sotilasyhteisöissä. 4, 5 RAND Center for Military Health Policy Researchin tekemän tutkimuksen mukaan alle puolet palaavista veteraaneista, jotka tarvitsevat mielenterveyspalveluja, saavat mitään hoitoa, ja niistä, jotka saavat hoitoa PTSD: hen ja vakavaan masennukseen, alle kolmanneksen saavat todisteisiin perustuvaa hoitoa. 5

PTSD taisteluveteraaneissa

Sodan aiheuttaman psykologisen trauman olemassaolo ulottuu todennäköisesti jo sodankäyntiin asti, ja sen yksi ensimmäisistä maininnoista on kreikkalainen historioitsija Herodotos. Kirjoittaessaan Marathonin taistelusta vuonna 490 eaa. Herodotos kuvasi ateenalaista soturia, joka sokeutui pysyvästi, kun hänen vieressään seisova sotilas tapettiin, vaikka sokeutettua sotilasta itse ei ollut haavoittunut. 6 Tällaisia ​​selityksiä sotilaallisen trauman jälkeisistä psykologisista oireista esitetään monien varhaiskulttuurien kirjallisuudessa, ja on teoreettista, että muinaiset sotilaat kokivat sodan kuormitukset suunnilleen samalla tavalla kuin nykyiset kollegansa. 7

PTSD: n oireet ja oireyhtymä tulivat yhä ilmeisemmiksi Yhdysvaltain sisällissodan aikana (1861 �). 8 Sisällissodassa, jota usein kutsutaan maan verisimmäksi konfliktiksi, ensimmäistä kertaa laajalti käytettiin pikakivääreitä, teleskooppinähtävyyksiä ja muita aseaseen liittyviä innovaatioita, jotka lisäsivät suuresti tuhoa taistelussa ja jättivät eloon jääneet lukemattomilla fyysisillä ja henkisiä vammoja.

Sisällissota aloitti myös viralliset lääketieteelliset yritykset käsitellä taistelun psykologisia vaikutuksia armeijan veteraaneihin. Jacob Mendez Da Costa (1833 �), kardiologi ja apulaiskirurgi Yhdysvaltain armeijassa, tutki sotilaiden ärtyvää sydäntä ja hermoston verenkiertohäiriötä, ja sisällissodan aikana tähän PTSD: n kaltaiseen häiriöön viitattiin � Costa ’s -oireyhtymä. ” 9 Da Costa raportoi American Journal of Medical Science että häiriö, jolle on tunnusomaista hengenahdistus, nopea pulssi ja väsymys, havaitaan useimmiten sotilailla stressin aikana, erityisesti pelon yhteydessä. 9

Amerikkalaisen sodankäynnin seuraavan vuosisadan aikana PTSD: tä kuvataan monilla eri nimillä ja diagnooseilla, mukaan lukien “shell shokki ” (ensimmäinen maailmansota), �ttle väsymys ” (toinen maailmansota) ja “post-Vietnam ” Arvioitu 700 000 Vietnamin veteraania — lähes 25% sodassa palvelleista on tarvinnut jonkinlaista psykologista hoitoa taistelualtistumisen viivästyneiden vaikutusten vuoksi. 10 PTSD -diagnoosi hyväksyttiin vasta 1970 -luvun lopulla, ja siitä tuli virallinen vuonna 1980, kun se sisällytettiin Mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka- ja tilastollinen käsikirja. 11

PTSD: n esiintyvyys veteraaneilla

Arviot PTSD -esiintyvyydestä paluupalvelun jäsenten välillä vaihtelevat suuresti sotien ja aikakausien välillä. Eräässä suuressa tutkimuksessa, johon osallistui 60 000 Irakin ja Afganistanin veteraania, 13,5% lähetetyistä ja käyttämättömistä veteraaneista seulottiin positiiviseksi PTSD: lle, 12 kun taas muut tutkimukset osoittavat, että määrä on jopa 20-30%. 5, 13 Jopa 500 000 Yhdysvaltain sotilasta, jotka palvelivat näissä sodissa viimeisten 13 vuoden aikana, on diagnosoitu PTSD. 14

Ei ole selvää, onko PTSD yleisempi Irakin ja Afganistanin veteraaneissa kuin aiemmissa konflikteissa, mutta nykyiset sodat ovat ainutlaatuisia olosuhteita, jotka vaikuttavat voimakkaasti mielenterveysongelmiin. Paula P.Schnurrin, tohtorin, VA PTSD: n kansallisen keskuksen pääjohtajan, mukaan kaupunkityyliset sodankäyntitaktiikat Afganistanissa ja Irakissa, joita leimaavat sissit, hyökkäävät tienvarsit ja räjähtävät räjähteet sekä epävarma ero turvavyöhykkeiden ja taistelualueiden välillä voi aiheuttaa enemmän posttraumaattista stressiä elossa olevissa armeijan jäsenissä kuin perinteiset taistelut. 15

Lisäksi tohtori Schnurr toteaa, että suojavarusteiden ja taistelukenttälääketieteen parannukset ovat parantaneet selviytymiskykyä huomattavasti, mutta korkealla hinnalla. Välillä siitä, miten suojelemme joukkoja ja reagoimme kentällä tapahtuviin vammoihin, monet sotilaat selviävät erittäin merkittävistä vammoista, jotka eivät välttämättä olisi selvinneet ennen, ” hän sanoo. Ja he palaavat osavaltioon sekä fyysisen että psyykkisen trauman kanssa. ”

PTSD: n samanaikaisuus veteraaneilla

PTSD: n diagnoosin ja arvioinnin monimutkaisuus sotilasveteraaneilla on korkea psykiatrinen samanaikaisuus. 2 Masennus on yleisin PTSD: n samanaikainen sairaus veteraaneilla. Laajan kansallisen tutkimuksen tulokset osoittavat, että vakava masennushäiriö (MDD) ilmaantuu lähes kolmesta viiteen kertaa todennäköisemmin PTSD -potilailla kuin potilailla, joilla ei ole PTSD: tä. 16 Laaja meta-analyysi, joka koostui 57 tutkimuksesta sekä sotilaallisista että siviilinäytteistä, osoitti, että MDD- ja PTSD-sairastumisaste oli 52%. 17

Muita yleisiä psykiatrisia PTSD -sairauksia sotilaallisissa veteraaneissa ovat ahdistus ja päihteiden käyttö tai riippuvuus. 18 – 20 1980 -luvulla tehty Vietnamin veteraanien uudelleensopeutumistutkimus havaitsi, että 74%: lla Vietnamin veteraaneista, joilla oli PTSD, oli samanaikainen päihdeongelma (SUD). 21 Eräässä äskettäisten veteraanien tutkimuksessa 63%: lla niistä, jotka täyttivät alkoholinkäytön häiriöiden tai huumeidenkäyttöhäiriöiden diagnostiset kriteerit, esiintyi samanaikaisesti PTSD, kun taas PTSD-esiintyvyys niiden keskuudessa, jotka täyttivät sekä AUD: n että huumeidenkäyttöhäiriöt (esim. alkoholiriippuvuus ja kokaiinin väärinkäyttö) oli 76%. 22

Tutkimukset viittaavat myös siihen, että veteraaneja, joilla on samanaikainen PTSD ja SUD, ovat vaikeampia ja kalliimpia hoitaa kuin ne, joilla on yksin häiriö huonomman sosiaalisen toiminnan, korkeampien itsemurhayritysten, huonomman hoidon noudattamisen ja huonomman hoidon aikana kuin ne, joilla ei ole samanaikaista PTSD: tä. 23, 24

PTSD liittyy myös fyysisiin kipuoireisiin. Irakista ja Afganistanista palaaville veteraaneille krooninen kipu on edelleen yksi yleisimmin raportoiduista oireista. 25, 26 Noin 15–35%: lla kroonista kipua sairastavista potilaista on myös PTSD. 27

Veteraanien PTSD: n riskitekijät

Useiden tekijöiden on osoitettu lisäävän PTSD -riskiä veteraanipopulaatiossa, mukaan lukien (joissakin tutkimuksissa) nuorempi ikä trauman aikaan, rotuun kuuluva vähemmistö, heikompi sosioekonominen asema, alempi sotilasarvo, alempi koulutus, suurempi määrä käyttöönotot, pidemmät lähetykset, aiemmat psykologiset ongelmat ja perheen, ystävien ja yhteisön sosiaalisen tuen puute (taulukko 1). 28 PTSD liittyy myös vahvasti yleisiin fyysisiin ja kognitiivisiin terveysoireisiin, jotka johtuvat lievästä traumaattisesta aivovammasta (aivotärähdys). 29

Pöytä 1

Merkittäviä riskitekijöitä taisteluun liittyvään PTSD: hen sotilashenkilöstössä ja veteraaneissa 28

TekijätKertoimet (95% CI)
Pretraumaattiset tekijät
Naisen sukupuoli1.63 (1.32 𠄲.01)
Ei -valkoinen rotu1,18 (1,06 𠄱.31)
Alempi koulutustaso1,33 (1,14 – 1,54)
Alempi sijoitus (epävirallinen)2,18 (1,84 𠄲.57)
Armeija palveluliikkeenä2,30 (1,76 𠄳.02)
Taistelun erikoistuminen1.69 (1.39 𠄲.06)
Käyttöönottojen määrä (≥ 2)1,24 (1,10 ja#x020131.39)
Käyttöönottoja pidempi1,28 (1,13 𠄱.45)
Haitallisia elämäntapahtumia1,99 (1,55 𠄲.57)
Aikaisempi trauma1,13 (1,01 𠄱.26)
Psykologiset ongelmat1,49 (1,22 ja#x020131.82)
Peritrauma tekijät
Taistele altistumista vastaan2,10 (1,73 𠄲.54)
Purkautui ase4,32 (2,60 𠄷.18)
Näin jonkun haavoittuneen/tappavan3.12 (2.40 𠄴.06)
Vakava trauma2,91 (1,85 𠄴.56)
Käyttöönottoon liittyvä stressitekijä2,69 (1,46 𠄴.96)
Trauman jälkeiset tekijät
Käyttöönoton jälkeinen tuki (kyllä)0,37 (0,18 𠄰.77)

CI = luottamusväli PTSD = traumaattinen stressihäiriö.

Naisten sukupuolta on myös pidetty mahdollisena riskitekijänä PTSD: lle veteraaneilla. 28, 30 Näihin havaintoihin voi vaikuttaa useita tekijöitä, kuten sotilaallinen tai siviiliväkivalta, joka voi lisätä naisen riskiä sairastua PTSD: hen. 31 Erään tutkimuksen mukaan vuosina 2002 ja#x020132003 noin 22% turvatarkastetuista naisveteraaneista ilmoitti sotilaallisesta seksuaalisesta traumasta (MST), joka on VA: n oma termi, joka viittaa seksuaaliseen väkivaltaan tai toistuvaan uhkaavaan seksuaaliseen häirintään, joka tapahtui veteraanin ollessa armeija. 32

Huolimatta lukuisista tutkimuksista, tohtori Schnurrin mukaan, onko PTSD suurempi riski naisveteraaneille kuin miehille veteraaneille, on edelleen suurelta osin tuntematon. Hän kuitenkin sanoo, että kun naisilla on yhä aktiivisempi rooli Irakin ja Afganistanin sodissa ja he ovat yhä alttiimpia taistelutilanteille, heidän todennäköisyytensä saada PTSD kasvaa.

Lisää tutkimusta tarvitaan näiden ja muiden PTSD: n riskitekijöiden ymmärtämiseksi paremmin ja auttamaan lääkäreitä ja muita hoitopalvelujen tarjoajia tarjoamaan tarvittava hoito ennen oireiden kroonistumista. 28 Käynnissä on useita suuria VA -tutkimuksia, jotka sisältävät sekä psykologisia että neurobiologisia mittauksia, tohtori Schnurr sanoo. Hän panee merkille, että on hyödyllistä tutkia sotaan liittyvän akuutin stressin vaikutuksia reaaliajassa käyttäen sekä käyttöönottoa edeltäviä että sen jälkeisiä arviointeja sekä parhaillaan teatterissa olevien sotilaiden tietoja. “Nämä sodat ovat antaneet meille parhaan mahdollisuuden seurata pitkittäin, mitä ihmisille tapahtuu, ja tutkia tuloksiin liittyviä riski- ja sietokykytekijöitä, ” hän lisää.

PTSD: n määrittäminen ja uudelleenmäärittely

VA määrittelee PTSD: n ȁ tyypillisten ja pysyvien oireiden kehittymiseksi sekä toimintahäiriöiksi altistumisen jälkeen hengenvaaralliselle kokemukselle tai tapahtumalle, johon liittyy joko hengenvaara tai vakava vamma. ” 29 Sotilaallisen taistelun lisäksi , PTSD voi johtua terrori -iskun, väkivaltaisen rikollisuuden ja väärinkäytön, luonnonkatastrofien, vakavien onnettomuuksien tai väkivaltaisten henkilöhyökkäysten kokemuksesta tai todistamisesta.

Vuonna 2013 American Psychiatric Association tarkisti PTSD -diagnostisia kriteerejä viidennessä painoksessaan Mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka- ja tilastollinen käsikirja (DSM-5), 33 PTSD: n siirtäminen ‚hdistuneisuushäiriöiden luokasta uuteen luokkaan traumat ja stressiin liittyvät häiriöt. traumaattinen tai stressaava tapahtuma diagnostisena kriteerinä. DSM-5 luokittelee PTSD: hen liittyvät oireet neljään ȁklusteriin ”:

Tunkeutuminen — spontaaneja muistoja traumaattisesta tapahtumasta, siihen liittyvistä toistuvista unista, takautumista tai muuta voimakasta tai pitkittynyttä psyykkistä kärsimystä

Vältä —miellyttäviä muistoja, ajatuksia, tunteita tai ulkoisia muistutuksia tapahtumasta

Negatiiviset kognitiot ja mieliala — moninaiset tunteet, mukaan lukien vääristynyt syyllisyyden tunne itsestä tai muista, jatkuvat negatiiviset tunteet (esim. Pelko, syyllisyys, häpeä), irtautumisen tai vieraantumisen tunteet ja rajoittunut vaikutus (esim. Kyvyttömyys kokea positiivisia tunteita)

Kiihottuminen ja aggressiivinen, holtiton tai itsetuhoinen käyttäytyminen unihäiriöt hypervigilance tai siihen liittyvät ongelmat. 33

PTSD voi olla joko akuutti tai krooninen. Akuutin PTSD: n oireet kestävät vähintään kuukauden, mutta alle kolme kuukautta traumaattisen tapahtuman jälkeen. Kroonisessa PTSD: ssä oireet kestävät yli kolme kuukautta trauman jälkeen. 34

PTSD -diagnoosi ja arviointi

PTSD: n diagnosoimiseksi veteraanipopulaatioissa ja sen vakavuuden arvioimiseksi käytetään kahta päätyyppiä: rakenteelliset haastattelut ja itseraportoivat kyselylomakkeet.34 Clinic-Administrated PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5) pidetään kultaisena standardina PTSD-arvioinnissa sekä veteraaneilla että siviileillä. 35 Yksityiskohtainen 30 kohteen haastattelu on osoittautunut hyödylliseksi monenlaisissa asetuksissa ja kestää noin 30–60 minuuttia.

Hyvin validoitu PTSD-tarkistuslista DSM-5: lle (PCL-5) on yksi yleisimmin käytetyistä PTSD: n itseraportointimittauksista. 36 Varapääministeriö vaatii 20 kohdan kyselylomakkeen hallinnointia veteraaneille, joita hoidetaan PTSD: tä varten osana kansallista työtä PTSD-lopputulosten mittaamiseksi. PCL-5 voidaan suorittaa viidestä seitsemään minuuttiin. 36

Toinen veteraanien laajalti käytetty itseraportointimittaus on Mississippin asteikko taisteluihin liittyvälle PTSD: lle, 35-osainen kyselylomake, jossa vastaajia pyydetään arvioimaan, miltä heistä tuntuu, käyttämällä viiden pisteen Likert-asteikkoa (esim. �ore Tulin armeijaan, minulla oli enemmän läheisiä ystäviä kuin minulla on nyt. ” [1 = ei lainkaan totta 5: lle = erittäin totta]). 37

PTSD: n ei -farmakologinen hoito veteraaneilla

Useat arvovaltaiset lähteet pitävät psykologisten toimenpiteiden käyttöä PTSD: n ensilinjan lähestymistapana. 38 – 40 Useista saatavilla olevista psykoterapioista kognitiivisella käyttäytymisterapialla (CBT) katsotaan olevan vahvin näyttö veteraanien PTSD -oireiden vähentämisestä, ja sen on osoitettu olevan tehokkaampi kuin mikään muu huumeeton hoito. 41

Kaksi tutkituinta CBT- ja#x02014kognitiivista käsittelyhoitoa (CPT) ja pitkäaikaista altistusta (PE) -hoitoa suositellaan ensimmäisen linjan hoitona PTSD-käytännön ohjeissa ympäri maailmaa, mukaan lukien VA: n ja osaston yhdessä antama ohje. Puolustus (DoD). 29, 38 – 42

42 CPT, joka kehitettiin ensin hoitamaan PTSD -oireita seksuaalisen väkivallan uhreilla, keskittyy trauman vaikutuksiin. CPT: ssä terapeutti auttaa potilasta tunnistamaan tapahtumaan liittyvät negatiiviset ajatukset, ymmärtämään, miten ne voivat aiheuttaa stressiä, korvata nämä ajatukset ja selviytyä järkyttävistä tunteista.

PE -terapian on osoitettu olevan tehokas 60%: lla veteraaneista, joilla on PTSD. 43 Hoidon aikana trauman toistuva tarkastelu turvallisessa, kliinisessä ympäristössä auttaa potilasta muuttamaan tapaa, jolla hän reagoi muistiin traumaattisista kokemuksista, sekä oppia hallitsemaan pelkoa ja stressiä aiheuttavia tilanteita eteenpäin. PE- ja CPT -hoidot vievät noin 12 viikoittaista istuntoa. 44, 45

Aiemmin erittäin kiistanalainen silmänliikkeiden herkistyminen ja uudelleenkäsittely (EMDR) on saamassa hyväksyntää, ja sitä suositellaan nyt tehokkaana hoitona PTSD: lle sekä siviili- että taistelutapauksissa monissa käytännön ohjeissa. 29, 40, 46, 47 EMDR: ssä terapeutti ohjaa potilaita tekemään silmänliikkeitä tai seuraamaan käsihanaa, esimerkiksi samalla kun he kertovat traumaattisista tapahtumista. EMDR: n taustalla oleva yleinen teoria on, että keskittyminen muihin ärsykkeisiin kokemuksen uudelleen tarkastelun aikana auttaa potilasta käsittelemään traumaattista tietoa, kunnes se ei enää ole psykologisesti häiritsevää.

PTSD: n farmakoterapia veteraaneissa

Jotkut potilaat eivät reagoi riittävästi pelkästään lääkkeettömään hoitoon, he voivat mieluummin käyttää lääkkeitä tai voivat hyötyä lääkityksen ja psykoterapian yhdistelmästä. Näissä tapauksissa farmakoterapiaa suositellaan myös PTSD: n ensilinjan lähestymistapana. 38 – 40

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät

Masennuslääkkeet ovat tällä hetkellä PTSD: n ensisijainen lääkeryhmä, jolla on vahvimmat empiiriset todisteet, jotka tukevat selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI) käyttöä. 48 Tällä hetkellä sertraliini ja paroksetiini ovat ainoat elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) hyväksymät lääkkeet PTSD: n hoitoon. 49

Kaikkia muita PTSD-lääkkeitä käytetään off-label ja niillä on vain empiirinen tuki ja käytännön ohjeistus. 49 Näitä ovat SSRI-fluoksetiini ja serotoniinin noradrenaliinin takaisinoton estäjä (SNRI) venlafaksiini, joita suositellaan ensilinjan hoitona VA/DoD: n kliinisen käytännön ohjeessa PTSD: lle. Venlafaksiini toimii pääasiassa SSRI: nä pienemmillä annoksilla ja yhdistelmä -SNRI: llä suuremmilla annoksilla.

Vaikka SSRI -lääkkeisiin liittyy yleinen vasteprosentti noin 60% potilailla, joilla on PTSD, vain 20-30% potilaista saavuttaa täydellisen remission. 50 Pidennetyn vapautumisen (ER) venlafaksiinitutkimuksessa vasteprosentti oli 78% ja remissioaste 40% (molemmat arvioituna CAPS: n lyhennetyllä versiolla) PTSD-potilailla. 51 Hyperarousal ei kuitenkaan osoittanut merkittävää parannusta. Venlafaksiinin ER -formulaatio on hyväksytty potilaille, joilla on vakava masennus, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö ja paniikkihäiriö. 52

Toisen linjan terapiat

Todisteet tukevat PTSD: n toisen linjan hoitoja vähemmän ja niillä voi olla enemmän sivuvaikutuksia. Niitä ovat nefatsodoni, mirtatsapiini, trisykliset masennuslääkkeet ja monoamiinioksidaasin estäjät. 53 – 55 Prazosiinin on havaittu olevan tehokas satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa vähentämään painajaisia ​​PTSD: ssä. Se estää alfan noradrenergisen stimulaation1 reseptori. Sen tehokkuutta muihin PTSD -oireisiin kuin painajaisiin ei ole tällä hetkellä määritetty. 56, 57

Vaihtoehtoiset reitit

Masennuslääkkeet ovat olleet PTSD: n farmakoterapiatutkimuksen keskeinen kohde, mutta parempia hoitoja tarvitaan suuresti. “Tällä hetkellä kiinnostuksen kohteena on uusien lääkkeiden kehittäminen sen sijaan, että luottaisimme vain SSRI -lääkkeisiin, joita meillä on, koska pääsemme vain niin pitkälle niiden kanssa, ” Dr.Schnurr sanoo.

Tutkijat tutkivat tarkasti inhiboivan välittäjäaine gamma-aminovoihapon (GABA) ja herättävän välittäjäaine glutamaatin roolia PTSD: ssä. Sekä GABA: lla että glutamaatilla on merkitystä pelomuistien koodaamisessa, ja näihin järjestelmiin kohdistuva terapeuttinen tutkimus voi avata uusia tapoja hoitaa PTSD: tä. Esimerkiksi uusi multimodaalinen masennuslääke vortioksetiini (Trintellix, Takeda) moduloi GABA- ja glutamaattivälitteistä välitystä.

ClinicalTrials.govin mukaan useissa käynnissä olevissa tutkimuksissa tutkitaan vortioksetiinin ja toisen uuden multimodaalisen masennuslääkkeen, vilatsodonin (Viibryd, Allergan), tehoa PTSD: ssä. FDA on hyväksynyt molemmat lääkkeet masennuksen hoitoon, mutta ei PTSD: hen.

Antikonvulsantit tai epilepsialääkkeet, jotka vaikuttavat glutamaatin ja GABA: n väliseen tasapainoon vaikuttamalla epäsuorasti vaikuttamaan näihin neuroneihin, kun niiden hermosolun reseptorikohdat aktivoituvat, voivat myös olla hyödyllinen vaihtoehto PTSD-oireiden hoidossa potilailla, jotka epäonnistuvat ensilinjan farmakoterapiassa. Topiramaatti, kouristuksia ehkäisevä lääke, jota käytetään tietyntyyppisten kohtausten hoitoon, on osoittanut lupaavia tuloksia satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa siviileillä ja veteraaneilla, joilla on PTSD. 58 Topiramaatti on tällä hetkellä lueteltu VA/DoD: n kliinisen käytännön ohjeissa PTSD: lle, koska siitä ei ole osoitettu hyötyä, ja tarvitaan lisätutkimuksia tämän lääkkeen sijainnista PTSD -hoidossa. 59

Kliiniset tutkimukset viittaavat myös siihen, että kannabiksen (marihuanan) tupakointi liittyy joidenkin potilaiden PTSD -oireiden vähenemiseen. Yksi tutkimus osoitti, että PTSD -potilaat raportoivat keskimäärin 75% pienentyneen CAPS -oirepisteitä kannabista käytettäessä. 60

Vaikka lääketieteellisen marihuanan käyttö PTSD: n hoitoon on edelleen kiistanalainen, liittohallituksen viimeaikaiset toimet ovat tuoneet veteraanit lähemmäs lääketieteellisen marihuanan saamista. Huhtikuussa 2016 Drug Enforcement Administration hyväksyi ensimmäisen kontrolloidun kliinisen tutkimuksen, jossa tutkittiin kannabiksen tehokkuutta PTSD: n hoidossa sotilaallisissa veteraaneissa, ja toukokuussa kongressi päätti poistaa liittovaltion kiellon, joka on estänyt veteraaneja pääsemästä lääketieteellistä marihuanaa VA: n kautta valtioissa, jotka sallivat sen. Lääketieteellinen marihuana on laillista 23 osavaltiossa ja Columbian piirikunnassa glaukooman, syövän, ihmisen immuunikatoviruksen ja muiden sairauksien hoitoon.

Ehdotetut ei -farmakologiset ja farmakologiset hoidot PTSD: lle on lueteltu taulukossa 2.

Taulukko 2

Valitut hoidot veteraanien PTSD: lle

Kognitiivinen käyttäytymisterapia

○ Kognitiivinen prosessiterapia

○ Pitkäaikainen altistushoito

Silmien liikkeen herkistyminen ja uudelleenkäsittely

Trisykliset masennuslääkkeet (esim. Imipramiini)

Monoamiinioksidaasin estäjät (esim. Fenelsiini)

Antikonvulsantit (esim. Topiramaatti)

PTSD = posttraumaattinen stressihäiriö.

Yhdistetty farmakoterapia ja psykoterapia

Lääkkeitä ja psykoterapioita käytetään sekä erikseen että yhdessä PTSD -oireiden sekä niihin liittyvien samanaikaisten diagnoosien hoitoon. Ohjeiden mukaan yhdistelmä voi parantaa hoitovastetta, etenkin potilailla, joilla on vaikeampi PTSD, tai niillä, jotka eivät ole reagoineet kumpaankaan lähestymistapaan yksin. 61 Esimerkiksi tutkimukset ovat osoittaneet, että yhdistetyt SSRI -lääkkeet ja psykoterapia näyttävät olevan tehokkaampia kuin hoito, jossa käytetään kumpaakin interventiota yksin. 62

Bentsodiatsepiinien käytön vähentäminen veteraanien keskuudessa

VA/DoD Clinical Practice Guideline for PTSD varoittaa kaikesta bentsodiatsepiinien käytöstä PTSD -oireiden hallintaan, koska todisteet viittaavat siihen, että ne eivät ole tehokkaita ja voivat olla jopa haitallisia. 29 Tästä ohjeesta huolimatta kuitenkin lähes kolmannes PTSD-tautia sairastavista VA-potilaista määrättiin bentsodiatsepiineja vuonna 2012, sanoo tohtori Nancy Bernardy, kliinisen verkostoitumisen apulaisjohtaja VA National Center for PTSD.

Dr. Hän sanoo, että VA tutkii akateemisen yksityiskohtaisen lähestymistavan käyttöä päätöksentekotyökalujen jakamiseksi näiden lääkkeiden asianmukaisen käytön ympärille. Aloite on suunnattu veteraanien alaryhmille, joilla on PTSD, joissa bentsodiatsepiinien määrä on lisääntynyt, mukaan lukien ne, joilla on samanaikaisia ​​päihdeongelmia ja joilla on samanaikainen traumaattinen aivovamma. Palveluntarjoajien käytettäväksi potilaidensa kanssa suunnitellut päätöksenteon tukityökalut sisältävät kohderyhmiin liittyviä turvallisuusongelmia ja tarjoavat kapenevaa ohjausta ja tietoa vaihtoehtoisista, näyttöön perustuvista PTSD-hoidoista.

“Se ’ kesti hetken, mutta olemme alkaneet nähdä menestystä, ” Dr. VA etsii myös muita malleja, joilla lisätään osallistumista näyttöön perustuvaan PTSD-hoitoon yhteisen päätöksenteon avulla.

“Jaettua päätöksentekoa ei ole käytetty laajalti, ” tohtori Bernardy sanoo. Joten yritämme luoda kulttuurin, jossa palveluntarjoajat tapaavat potilaita ja keskustelevat PTSD -hoitovaihtoehdoista — kunkin edut ja haitat & antavat sitten potilaiden ja perheenjäsenten tehdä parhaat päätökset hoidostaan. ”

Hoitoa kestävä PTSD

PTSD -potilailla, jotka eivät reagoi ensimmäiseen lääkehoitoon, saattaa olla tarpeen tutkia muita farmakoterapiavaihtoehtoja oireidensa hallitsemiseksi. Useat farmakologiset aineet, mukaan lukien psykoosilääkkeet, antiadrenergiset lääkkeet ja anksiolyytit, ovat myös osoittaneet jonkin verran tehokkuutta PTSD: n hoidossa. 64, 65

Useimpien farmakologisten hoitojen osalta PTSD: n tehokkuudesta ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä, mikä viittaa siihen, että tällä alalla tarvitaan lisää kliinisiä tutkimuksia. 66 Tohtori Schnurrin mukaan psykoterapia on edelleen tehokkain hoito PTSD: lle. “ Masennuslääkkeet voivat olla tehokkaita, ” hän sanoo, “mutta näemme enemmän tuloksia —ja näemme myös kestävämpiä tuloksia — psykoterapialla, koska ne ovat olennaisesti ytimessä auttaa potilasta ratkaisemaan ongelma. ”

PTSD: n taloudellinen ja yhteiskunnallinen taakka

PTSD: n valtava taloudellinen ja yhteiskunnallinen taakka osoittaa parempien ratkaisujen tarpeen. Pelkästään ensimmäisen vuoden hoito Irakin ja Afganistanin veteraaneille, joita hoidetaan VA: n kautta, maksaa yli 2 miljardia dollaria eli noin 8 300 dollaria per henkilö. 67 PTSD -veteraanien terveydenhuoltokustannukset ovat 3,5 kertaa korkeammat kuin häiriöttömien kustannukset. 67 VA: n mukaan PTSD oli kolmanneksi yleisin vamma veteraaneille, jotka saivat korvausta vuonna 2012 (572 612 veteraania) kuulon heikkenemisen ja tinnituksen jälkeen. 68

PTSD ja itsemurha

Veteraanit muodostavat nyt 20% kaikista Yhdysvaltojen itsemurhista, ja nuorimmat (18 � -vuotiaat) tekevät itsemurhan neljä kertaa todennäköisemmin kuin samanikäiset vastapuolensa. Arviolta 18–22 veteraania kuolee itsemurhaan päivittäin. 69 Tuoreen tutkimuksen mukaan, joka julkaistiin vuonna JAMA -psykiatriaitsemurhan todennäköisyys kasvaa, kun henkilö poistuu aktiivisesta asevelvollisuudesta, ja riski kasvaa entisestään veteraaneilla, joiden palvelusaika oli alle neljä vuotta. 70

PTSD: n ja itsemurhan välinen yhteys on ollut keskustelun aihe, ja jotkut tutkimukset osoittavat, että PTSD yksin liittyy itsemurha -ajatuksiin ja -käyttäytymiseen, 71, 72 ja toiset osoittavat, että suurempi riski johtuu samanaikaisista psykiatrisista tiloista. 73

Esteet tehokkaalle PTSD -hoidolle

Huolimatta pyrkimyksistä parantaa asianmukaisen mielenterveydenhuollon saatavuutta, monet sotilaalliset veteraanit kohtaavat edelleen esteitä PTSD -hoidon saamiselle. VA: n tarkastuksen mukaan suurin yksittäinen este hoidon oikea -aikaiselle saatavuudelle on palveluntarjoajan tapaamisajan puute. 74 Akuutti pula lääkäreistä VA: ssa, etenkin perusterveydenhuollossa, ja hoitoon hakeutuneiden veteraanien väestön lisääntyminen on johtanut kuukausien pituisiin odotusaikoihin. 75

Mielenterveyspalvelujen huono saatavuus monissa osissa Yhdysvaltoja on myös merkittävä este Irakin ja Afganistanin veteraaneille ja heidän perheilleen. 76 Mielenterveysasiantuntijat keskittyvät yleensä suurempiin kaupunkialueisiin, ja jopa näillä alueilla on eroja psykiatrien määrässä henkeä kohti. Joillakin maaseutualueilla sitä ei ole. 77, 78 VA: n maaseudun terveysviraston mukaan näiden alueiden veteraanit pääsevät mielenterveyspalveluihin harvemmin kuin kaupunkiveteraanit, osittain siksi, että heidän on matkustettava pidempiä matkoja. 79

Yksi yleisimmin mainituista esteistä veteraaneille saada oikea -aikaista ja riittävää hoitoa PTSD: lle on mielisairauksiin liittyvä sosiaalinen leima. 80, 81 Tutkimukset osoittavat, että palvelun jäsenet voivat tuntea häpeää ja hämmennystä hakeutua hoitoon, kokea mielisairauden merkkinä heikkoudesta tai tuntea, että on mahdollista ȁ hoitaa se pois. ” 81

Tohtori Schnurrin mukaan mielenterveyshoidon etsimistä armeijan veteraanien keskuudessa on tehty paljon työtä. Esimerkiksi VA kehittää aloitteita, joilla parannetaan mielenterveyttä ja fyysistä terveyttä yhdistäviä yhteistyöhoitopalveluja, joiden uskotaan auttavan minimoimaan PTSD: hen liittyvän leimautumisen. Lisäksi VA on toteuttanut erilaisia ​​tiedotusaloitteita, kuten �out Face ” -tietoisuuskampanja, online -videoiden sarja, joka esittelee katsojat veteraaneille, jotka ovat kokeneet PTSD: n, ja opastaa hoidon etsimisessä.

Se on kulttuurimuutos, ja tohtori Schnurr sanoo. “Työskentelemällä sekä yhteisön tasolla että järjestelmän sisällä yritämme tehdä kattavat muutokset, joiden avulla veteraanien on helpompi tunnistaa, että he tarvitsevat apua, ja sitten hakea apua. ”

Pyrkiessään hoitamaan hoitokysymyksiä VA keskittyy teleterveyteen tai tietoliikennetekniikan käyttöön tarjotakseen käyttäytymisterveyspalveluja veteraaneille, joilla on diagnosoitu PTSD. Teleterveys, joka voi olla sekä kätevää että destigmatisoivaa, on erityisen potentiaalinen maaseutualueilla, joilla suuri osa (38%) VA -potilaista, joilla on diagnosoitu PTSD, asuu. Äskettäin tehty tutkimus maaseudun veteraaneista, joilla on PTSD, osoitti, että psykoterapian ja siihen liittyvien palvelujen saaminen puhelimitse tai videoneuvottelun avulla voi vaikuttaa myönteisesti, mukaan lukien asianmukaisen hoidon aloittaminen ja noudattaminen. 82

Toisessa tutkimuksessa maaseudun veteraaneista VA-hoidossa potilaat, jotka saivat etähoitoa, pienensivät PTSD-pisteitä enemmän kuuden kuukauden ja yhden vuoden aikana kuin ne, joille tarjottiin hoitoa paikan päällä. Tutkijoiden mukaan telemedicine -ryhmän osallistujat osallistuivat paljon todennäköisemmin omaan hoitoonsa, mikä on elpymisen kriittinen osa. 82

Yhteisöpohjainen PTSD-hoito

Tutkimukset osoittavat, että yhteisöpohjaiset mielenterveyspalvelujen tarjoajat eivät ole valmiita huolehtimaan sotaveteraanien ja heidän perheidensä erityistarpeista, mukaan lukien näyttöön perustuva PTSD: n ja masennuksen hoito. 83 Tohtori Schnurrin mukaan tehokkaimpia psykoterapioita ei ole levitetty ja toteutettu riittävästi yhteisöpohjaisissa olosuhteissa, kuten perusterveydenhuollon käytännöissä, käyttäytymisterveyskeskuksissa, päihteiden hoitolaitoksissa ja sairaalan traumakeskuksissa. Näiden tarpeiden täyttämiseksi VA kehitti yhteisön palveluntarjoajille tarkoitetun PTSD-kuulemisohjelman ([email protected]), joka tarjoaa ilmaista koulutusta, koulutusta, tietoa, kuulemista ja muita resursseja muille kuin VA-terveydenhuollon ammattilaisille, jotka hoitavat veteraaneja PTSD: llä.

Useat aloitteet eri puolilla maata tarjoavat koulutusta ja/tai hoitotukea palveluntarjoajille, jotka tarjoavat palveluja veteraaneille, joilla on PTSD. Valtakunnallinen lääketieteellisten keskusten verkosto Center for Deployment Psychology kouluttaa armeijan ja siviilikäyttäytymisen terveydenhuollon ammattilaisia ​​vastaamaan sotilashenkilöstön ja heidän perheidensä emotionaalisiin ja psykologisiin tarpeisiin live -esitysten, online -oppimisresurssien, jatkuvan kuulemisen ja koulutuksen avulla. 84 Star Behavioral Health Providers on veteraanien, palvelun jäsenten ja heidän perheidensä resurssi löytää käyttäytymisterveyden ammattilaisia, joilla on erikoiskoulutus asepalvelusjäsenten ja heidän perheidensä ymmärtämisestä ja hoitamisesta. Palvelua tarjotaan tällä hetkellä Kaliforniassa, Michiganissa, New Yorkissa, Indianassa, Ohiossa, Georgiassa ja Etelä -Carolinassa.

Haasteita ja mahdollisuuksia edessä

Vaikka PTSD: n oireiden ymmärtämisessä ja hoidossa on viime vuosikymmenten aikana saavutettu monia merkittäviä edistysaskeleita, häiriöstä kärsivien amerikkalaisten veteraanien kasvava määrä on edelleen vakava kansallinen kansanterveysongelma. Kognitiivinen käyttäytymisterapia on laajalti hyväksytty hoitomenetelmä PTSD: lle, mutta on selvästi kiireellinen tarve löytää tehokkaampia farmakologisia lähestymistapoja oireiden hallintaan, koska kaikki potilaat eivät reagoi riittävästi psykoterapiaan tai näyttöön perustuvaan/ensimmäisen linjan farmakoterapiaan .Taustalla olevien fysiologisten ja neurologisten prosessien ymmärtäminen auttaa uusien ja tehokkaiden hoitojen kehittämisessä PTSD: n hoitoon.

Tutkimus ehdottaa myös uusia mahdollisuuksia VA: lle ja muille terveydenhuoltojärjestelmille kehittää uusia ja innovatiivisia tapoja voittaa esteet veteraanien hoidossa PTSD: llä. Kun veteraanit ja heidän perheensä etsivät yhä enemmän hoitoa VA -järjestelmän ulkopuolelta, yhteisöpalvelujen tarjoajilla on keskeinen rooli näiden haasteiden ratkaisemisessa. On tärkeää, että he saavat koulutuksen ja välineet parantaakseen ymmärrystään ja taitojaan vastatakseen tämän ainutlaatuisen väestön tarpeisiin.


Tulokset

Mukana olevien tutkimusten ominaisuudet

Haulla tunnistettiin yhteensä 11 845 ei -kaksoiskappaleviittausta (viimeisin päivitys 25. lokakuuta 2019), ja 518 kokotekstiartikkelin kelpoisuus arvioitiin (kuva 1). Otimme systemaattiseen katsaukseen 116 tutkimusta (115 artikkelia). Näistä 50 suoritettiin sairaalassa [29–78], 24 toimitettiin yhteisössä [79–102], seitsemän toimitettiin sotilasklinikoille veteraaneille tai aktiiviselle sotilashenkilöstölle [103–109], viisi tehtiin pakolaisleirit [110–114], neljä käytti etätoimitusta verkkopohjaisten tai puhelinalustojen välityksellä [115–118], neljä tehtiin traumatoloissa [119–122], kaksi kotioloissa [123, 124], ja kaksi annettiin perusterveydenhuollon klinikoilla [125, 126] kliinistä ympäristöä ei raportoitu 17 tutkimuksessa [127–143].

Yhdeksänkymmentäneljä (n = 6 158 osallistujaa) RCT: t sisällytettiin meta-analyyseihin ensisijaisten ja toissijaisten tulosten osalta. Kahdeksantoista RCT: tä (n = 933 osallistujaa) psykologisista toimenpiteistä, joilla mitattiin ensisijainen tulos CAPS: llä, sisällytettiin NMA: han [29, 36, 39, 44, 59, 68, 84, 88, 91–93, 100, 106, 107, 109, 116, 120 , 123]. Mukana olevien tutkimusten monimutkaiset trauma-alaryhmät luokiteltiin seuraavasti: taistelun jälkeiset käyttöönoton veteraanit (55 tutkimusta) [32–35, 37, 39–41, 43–48, 50–54, 56, 58, 60–63, 66–71, 73, 74, 76, 77, 82, 90, 100, 103, 104, 106–108, 115, 116, 121, 123, 124, 127, 128, 132, 133, 136, 143] liittyvät (16 tutkimusta 15 artikkelia) [30, 79, 80, 86, 96, 101, 102, 109, 117, 118, 122, 125, 126, 134, 139] seksuaalinen hyväksikäyttö lapsuudessa (17 tutkimusta) [36, 38, 49, 55, 57, 59, 72, 84, 91, 95, 97, 98, 129, 135, 141, 142] pakolaista (19 tutkimusta) [29, 64, 65, 75, 81, 83, 87–89, 94, 99, 110–114, 119, 120, 140] perheväkivalta (5 tutkimusta) [31, 92, 93, 131, 137] ja sekamuotoinen esitys (4 tutkimusta) [78, 85, 105, 130]. Mukana olevien RCT: iden osallistujien keski -ikä oli 42,6 ± 9,3 vuotta ja 42% oli miehiä (taulukko S1).

Koko 51 (n = 4018 osallistujaa) Ensisijaisen tuloksen meta-analyyseihin sisältyneet psykologisten interventioiden RCT: t, 27 vertailua TF-CBT: stä, yhdeksän vertailua EMDR: stä, kaksi IPT-vertailua, kolme mindfulness-vertailua, kolme vertailua ei-traumakeskeisestä CBT ja seitsemän DBT -vertailua. TF-CBT toimitettiin keskimäärin 10,3 viikon aikana ja keskimäärin 1,2 istuntoa viikossa, ja niiden kesto oli keskimäärin 59,4 minuuttia. Ei-trauma-keskittynyt CBT toimitettiin keskimäärin 12 viikon aikana keskimäärin 1,5 istuntoa viikossa keskimäärin 68,6 minuutin ajan. EMDR -kesto oli lyhyempi, keskimäärin 5,2 viikkoa, ja keskimäärin 1,1 istuntoa viikossa keskimäärin 61 minuuttia. Mindfulness pidettiin keskimäärin 6,6 viikon ajan, keskimäärin 1,1 istuntoa viikossa, ja kesto oli keskimäärin 121,6 minuuttia. Tietoja ei ollut riittävästi IPT- ja DBT -istuntojen keskimääräisen keston, tiheyden ja pituuden raportoimiseksi.

Kuusitoista (n = 1233 osallistujaa) 19 RCT: stä toimitti tietoja farmakologisten toimenpiteiden meta-analyyseihin verrattuna lumelääkkeeseen. Nämä tutkimukset sisälsivät kuusi vertailua masennuslääkkeistä (näistä neljä vertailua SSRI -lääkkeistä), viisi vertailua psykoosilääkkeistä, kaksi vertailua kouristuksia estävistä aineista ja kolme vertailua pratsosiinista. Niistä tutkimuksista, joissa SSRI -lääkkeitä verrattiin lumelääkkeeseen, sertraliinia ja paroksetiinia testanneista tutkimuksista oli vain riittävästi tietoja keskimääräisen keston, esiintymistiheyden ja annostelun raportoimiseksi. Sertraliinia määrättiin keskimäärin 9,5 viikon ajan päivittäin, keskimääräinen annos oli 50 mg. Paroksetiinia määrättiin keskimäärin 8,6 viikon ajan päivittäin, keskimääräinen annos oli 30 mg.

Mukana oli yhdeksän ei-RCT: tä, ja näistä kuusi raportoitua tietoa ensisijaisesta tuloksesta [52, 57, 66, 95, 96, 132–134, 138]. Muiden kuin RCT-potilaiden keski-ikä oli 40,6 ± 9,4 vuotta ja 47% oli miehiä. Vaikutuskoot laskettiin neljään näistä tutkimuksista (jotka edustivat viittä toimenpidettä), koska niissä käytettiin inaktiivisia kontrollivertailijoita. Kaikki vertailut olivat TF-CBT: tä.

Niistä 22 RCT: stä, jotka eivät sisälly meta-analyyseihin, viidessä tutkimuksessa verrattiin veteraanien psykologisia toimenpiteitä. Näistä kahdessa tutkimuksessa verrattiin TF-CBT: tä läsnä olevaan hoitoon ja yhdessä tutkimuksessa verrattiin mindfulnessia nykykeskeiseen hoitoon [67, 108]. Lisäksi yhdessä tutkimuksessa verrattiin TF-CBT: tä pelkästään altistukseen ja toisessa tutkimuksessa ei ollut otettavissa olevia tietoja [103]. Tunnistettiin kaksi RCT: tä, jotka vertasivat yhdistettyjä psykologisia ja farmakologisia toimenpiteitä, mutta sisälsivät eri lääkeryhmiä. Näistä yksi tutkimus oli veteraaneja ja vertaili fenelsiiniä ja psykoterapiaa imipramiiniin ja psykoterapiaan sekä pelkästään psykoterapiaan [90]. Toinen tutkimus tehtiin sekapopulaatiossa, jossa tianeptiini- ja ryhmähoitoa verrattiin fluoksetiiniin ja ryhmähoitoon [130]. Kolme veteraanien RCT: tä, jotka vertasivat farmakologisia toimenpiteitä, eivät sisälly meta-analyyseihin. Näistä yhdessä tutkimuksessa verrattiin rivastigmiinilla tehostettua hoitoa lumelääkkeeseen, mutta ei ollut muita vertailukelpoisia toimenpiteitä näiden tietojen yhdistämiseksi [127]. Kaksi muuta tutkimusta vertailivat paroksetiinia amitriptyliinin kanssa [35] ja mirtatsapiinia sertraliinin kanssa [37].

Kolme pakolaisten RCT: tä ei meta-analysoitu. Eräässä tutkimuksessa verrattiin TF-CBT: tä, tukeneuvontaa ja psykokoulutusta, eikä vertailua ollut vertailuryhmään [112]. Toisessa tutkimuksessa verrattiin TF-CBT: tä vain altistumistoimenpiteeseen [65], ja yksi TF-CBT: n vertailu tavanomaiseen hoitoon ei sisältänyt uutettavissa olevia tietoja [75]. Pakolaisten ahdistusta arvioineiden RCT: iden joukossa kolmessa tutkimuksessa verrattiin yhdistettyjä psykologisia ja farmakologisia toimenpiteitä, mutta meta-analyysejä ei ollut mahdollista tehdä [64, 81, 99]. Lisäksi yksi pakolaisten RCT vertasi paroksetiinia sertraliiniin, mutta tämä oli ainoa tutkimus tässä alaryhmässä, joka käytti tätä vertailua, eikä meta-analyysi ollut mahdollista [140].

Sodassa kärsineiden väestöryhmien RCT-tutkimuksissa yhdessä tutkimuksessa ei raportoitu tuloksia, jotka olivat riittävän samanlaisia ​​muiden tutkimusten kanssa [30], ja toisessa tutkimuksessa käytettiin head-to-head-mallia, jossa verrattiin TF-CBT: tä psykoedukaatioon [79].

Neljä RCT: tä populaatioissa, joilla on ollut lapsuuden seksuaalista hyväksikäyttöä, ei sisällytetty meta-analyyseihin. Eräässä tutkimuksessa yritettiin selvittää, miten taitojen koulutus kasvatti tehokkuutta ja toimi vuorovaikutuksessa neuvonnan ja altistumisen kanssa, eikä se tarjonnut mahdollisuuksia vertailla virallisesti tuloksia inaktiivisen tai aktiivisen kontrolliryhmän kanssa [84]. Yhdessä tutkimuksessa käytettiin head-to-head-mallia analyyttisen ryhmäpsykoterapian ja systeemisen ryhmäpsykoterapian vertailemiseen [55], kun taas toisessa tutkimuksessa yhdistettiin TF-CBT: n ja nykykeskeisen hoidon tietoja, mikä vaikeutti asiaankuuluvien tietojen poimimista [38]. . Toinen tutkimus, jossa verrattiin TF-CBT: tä vähäiseen tarkkailuryhmään, ei sisältänyt tietoja, joita voitaisiin verrata muihin tutkimuksiin [135].

Bias -arvioinnin riski

Neljäkymmentä, 25 ja 42 RCT: tä luokiteltiin vastaavasti alhaiseksi, kohtalaiseksi ja suureksi harhaa. RCT: iden satunnaisten sekvenssien luomisen harhariski oli alhainen 35 (32%) tutkimuksessa ja alhainen allokaation piilottamisessa 12: ssa (11%). Kaksi, neljä ja kolme ei-RCT: tä luokiteltiin alhaiseksi, kohtalaiseksi ja suureksi harhautumisriskiksi. Muiden kuin RCT: iden kohdalla valinnan harhaan liittyvän harhan riski oli pieni vain kahdessa tutkimuksessa (11%). RCT: iden harhautusriskin jakautuminen yksittäisten toimialueiden mukaan on esitetty S2-taulukossa ja muiden kuin RCT: iden S3-taulukossa.

Hyväksyttävyys

Hyväksyttävyysherkkyysanalyysi osoitti, että osallistujat kaikista väestöryhmistä, joille oli osoitettu psykologisia toimenpiteitä tutkimuksissa, joiden arvioitiin olevan pieniä kulumisvirheiden riskiä, ​​olivat edelleen epätodennäköisemmin keskeytyneet verrattuna kontrolleihin (OR = 0,39 0,21–0,73) kuin kaikissa tutkimuksissa (OR = 0,56 0,40–0,80).

Ensisijainen tulos: PTSD -oireet

Tehokkuus jälkikäsittelyssä.

Parin meta-analyysitulokset ensisijaisista ja toissijaisista tuloksista kaikissa populaatioissa hoidon jälkeen ja seurannassa verrattuna kontrolliin on esitetty S4-taulukossa. Kaikissa 46 tutkimuksessa kaikissa populaatioissa psykologiset hoidot olivat tehokkaita jälkikäsittelyn aikana vähentämään PTSD -oireita ihmisillä, joilla on ollut monimutkaisia ​​traumaattisia tapahtumia (kuva 2). Kaikissa populaatioissa TF-CBT, IPT ja EMDR liittyivät suuriin hoitovaikutuksiin, jotka edistivät interventioita jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin (kuva 3). IPT: n 95%: n luottamusväli oli suuri, mikä viittaa huomattavaan epätarkkuuteen. Pienempiä mutta silti merkittäviä vaikutuksia havaittiin hoidon jälkeen, kun TF-CBT: tä verrattiin aktiiviseen kontrolliin (k = 3 n = 447 SMD = −0,30 −0,50 - −0,10 I 2 = 13,2%, s = 0,32). Kuudesta tutkimuksesta saatiin myös näyttöä siitä, että vaihepohjaiset toimenpiteet, jotka sisälsivät päivittäisen toiminnan parantamiseen tarvittavia komponentteja, sekä traumakeskeinen hoito olivat tehokkaita vähentämään PTSD-oireita hoidon jälkeen verrattuna kontrolliin. Ei-traumakeskeisiin toimenpiteisiin liittyvät hoitovaikutukset olivat pieniä eivätkä merkittäviä.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CI, luottamusväli Cont_N, luku kontrolliryhmässä ES, vaikutuskoko Int_N, numero interventioryhmässä PTSD, traumaattinen stressihäiriö.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat ES: n 95%: n luottamusväliä jokaisessa tutkimuksessa. CBT, kognitiivinen käyttäytymisterapia CI, luottamusväli Cont_N, määrä kontrolliryhmässä EMDR, silmäliikkeiden herkistyminen ja uudelleenkäsittelyhoito, ES, vaikutuskoko Int_N, numero interventioryhmässä IPT, ihmissuhdehoito PTSD, posttraumaattinen stressihäiriö.

Kahdeksassa tutkimuksessa verrattiin farmakologisia toimenpiteitä plaseboon PTSD -oireiden vähentämiseksi. Kaiken kaikkiaan psykoosilääke (k = 5 n = 364 SMD = -0,45 -0,85 - -0,05 I 2 = 51,2%, s = 0,085) (kuva 4) ja pratsosiini (k = 3 n = 110 SMD = -0,52 -1,03 - -0,02 I 2 = 41,4%, s = 0,182) (kuva 5) vähentävät tehokkaasti PTSD -oireita.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CI, luottamusväli PTSD, posttraumaattinen stressihäiriö SMD, standardoitu keskiarvoero.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CI, luottamusväli PTSD, posttraumaattinen stressihäiriö SMD, standardoitu keskiarvoero.

Tehokkuus 6 kuukauden seurannassa.

Kaikki psykologiset hoidot olivat tehokkaita verrattuna kontrolliin 6 kuukauden seurannassa (k = 10 n = 738 SMD = −0,45 −0,82 - −0,08 I 2 = 79,4% s & lt .001). Neljästä tutkimuksesta saatiin lisää todisteita siitä, että TF-CBT: stä oli eniten hyötyä, ja suuret hoitovaikutukset raportoitiin 6 kuukauden seurannassa (k = 4 n = 206 SMD = -0,64 -1,10 - -0,18 I 2 = 44,9% s = 0.14).

Alaryhmäanalyysit

Paritason meta-analyysitulokset ensisijaiselle tulokselle alaryhmittäin on esitetty S5-taulukossa. Ei ollut mahdollista tehdä meta-analyysejä farmakologisista toimenpiteistä väestön mukaan, koska kaikki näistä tutkimuksista paitsi yksi tehtiin veteraaneilla.

Veteraanit.

Veteraanien keskuudessa todisteet 15 tutkimuksesta osoittivat, että psykologiset toimenpiteet kontrolliin verrattuna olivat tehokkaita jälkikäsittelyssä PTSD -oireiden vähentämiseksi, mutta hoitovaikutuksen koko oli pienempi kuin yhdistetty analyysi kaikissa populaatioissa. Lisäksi, toisin kuin kaikkien populaatioiden yhdistetty analyysi, nämä positiiviset vaikutukset eivät säilyneet 6 kuukauden seurannassa. Kuitenkin, verrattuna aktiiviseen kontrolliin kuudessa tutkimuksessa, psykologisiin toimenpiteisiin liittyi kohtalainen ja merkittävä vaikutuskoko hoidon jälkeen (k = 6 n = 260 SMD = -0,40 -0,77 - -0,02 I 2 = 48,7%, s = 0,08). Tulokset interventioluokittain on esitetty kuviossa 6. Seitsemässä tutkimuksessa ja vastaavasti neljässä tutkimuksessa TF-CBT ja EMDR yhdistettiin suurimpaan hoitovaikutukseen jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin, mutta vaikutuksen koko pieneni kolmanneksella verrattuna kaikkien populaatioiden yhdistetty analyysi. Mindfulnessiin liittyvät hoitovaikutukset suosivat interventiota hoidon jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa verrattuna kontrolliin, mutta ero ei ollut merkittävä kummassakaan vertailussa.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CBT, kognitiivinen käyttäytymisterapia CI, luottamusväli Cont_N, luku kontrolliryhmässä EMDR, silmien liikkeen herkistyminen ja uudelleenkäsittelyhoito Int_N, numero interventioryhmässä PTSD, traumaattinen stressihäiriö SMD, standardoitu keskiarvoero.

Pakolaiset.

Psykologiset toimenpiteet ovat tehokkaita vähentämään PTSD-oireita pakolaisväestössä seitsemässä tutkimuksessa jälkikäsittelyn jälkeen ja kolmessa tutkimuksessa 6 kuukauden seurannassa verrattuna kontrolliin. Kahden tutkimuksen todisteet osoittivat, että TF-CBT: stä oli eniten hyötyä jälkikäsittelyssä verrokkiin verrattuna, mutta suuret vaikutukset eivät säilyneet kahdessa tutkimuksessa 6 kuukauden seurannassa. EMDR: ään liittyi myös suuria ja merkittäviä hoitovaikutuksia kolmessa tutkimuksessa jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin (kuva 7).

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CBT, kognitiivinen käyttäytymisterapia CI, luottamusväli Cont_N, luku kontrolliryhmässä EMDR, silmien liikkeen herkistyminen ja uudelleenkäsittelyhoito Int_N, numero interventioryhmässä PTSD, traumaattinen stressihäiriö SMD, standardoitu keskiarvoero.

Ei-trauma-keskittynyttä CBT: tä tutkittiin yhdessä pakolaispopulaatiossa, joka ei ollut RCT, ja sillä oli suuri ja merkittävä vaikutus, joka suosii ryhmän interventiota PTSD-oireiden vähentämiseksi (k = 1 n = 43 SMD = -2,54, -3,21 - -1,88).

Lapsuuden seksuaalinen hyväksikäyttö.

Kymmenessä tutkimuksessa psykologiset toimenpiteet olivat tehokkaita vähentämään PTSD-oireita lapsuuden seksuaalisen hyväksikäytön populaatioissa verrattuna kontrolliin jälkikäsittelyn jälkeen, mutta ero ei ollut merkittävä kolmessa tutkimuksessa, joissa arvioitiin tuloksia 6 kuukauden seurannassa. Hoitotyypeittäin eriteltynä vain TF-CBT: hen liittyi positiivisia ja merkittäviä vaikutuksia kolmessa tutkimuksessa, joissa verrattiin jälkikäsittelyn tuloksia kontrolliin (k = 3 n = 153 SMD = -1,22 -2,40 - -0,05 I 2 = 90,3%, s = 0,000), mutta laaja 95%: n luottamusväli viittaa merkittävään epätarkkuuteen tässä arviossa.

Ei-RCT-tutkimukset osoittavat samanlaisen mallin. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin "uhrista eloonjääneeseen" TF-CBT-hoitoa, ja hoidon vaikutukset olivat suuria ja suosivat interventiota hoidon jälkeen (k = 1 n = 45 SMD = −1,01 −1,53 - −0,48). Toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin monikomponenttista traumakeskeistä interventiota, joka toimitettiin ryhmämuodossa, mutta havaittiin pieni PTSD-oireiden väheneminen, mutta tämä ei ollut merkittävää (k = 1 n = 63 SMD = -0,18 -0,62 - 0,26).

Sotaan liittyvä.

Kuudesta tutkimuksesta saadut todisteet osoittavat, että TF-CBT on tehokas verrattuna hoitoon jälkikäsittelyssä vähentämään PTSD-oireita sodan kärsimissä populaatioissa. Hoitovaikutuksen koko oli noin puolet siitä, mitä havaittiin vertailukelpoisessa analyysissä, joka yhdisti tiedot kaikista populaatioista (kuva 8). Traumakeskeisiä lähestymistapoja tutkittiin yhdessä ei-RCT: ssä, joka osoitti suuria hoitovaikutuksia intervention hyväksi jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin (k = 1 n = 115 SMD = −1,22 −1,75 - −0,69).

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat ES: n 95%: n luottamusväliä jokaisessa tutkimuksessa. CBT, kognitiivinen käyttäytymisterapia CI, luottamusväli Cont_N, lukumäärä kontrolliryhmässä ES, vaikutuksen koko Int_N, luku interventioryhmässä PTSD, posttraumaattinen stressihäiriö.

Perheväkivalta.

TF-CBT oli tehokkain toimenpide PTSD-oireiden vähentämiseksi perheväkivaltaan altistuneilla ihmisillä, ja suuret ja merkittävät hoitovaikutukset havaittiin kahdessa tutkimuksessa (k = 2 n = 117 SMD = -2,92-3,45 - -2,39 I 2 = 0%, s = 0.970).

Toissijaiset tulokset

Paritason meta-analyysitulokset toissijaisille tuloksille alaryhmittäin on esitetty S5-taulukossa. Raportoidaan vain meta-analysoidut tulokset.

Itseorganisoitumisen oireiden häiriöt.

Seitsemän tutkimuksen todisteet osoittivat, että hoitovaikutukset suosivat psykologisia toimenpiteitä emotionaalisen dysregulaation oireiden vähentämiseksi verrattuna kontrolliin hoidon jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa, mutta erot eivät olleet merkittäviä. Kahdesta tutkimuksesta saadut todisteet osoittivat, että vaiheperusteisiin toimenpiteisiin liittyi suuria hoitovaikutuksia ihmissuhdeongelmien vähentämiseksi, mutta ero ei ollut merkittävä. Viiden kokeen aikana negatiivinen itsetuntemus parani merkittävästi minkä tahansa psykologisen toimenpiteen jälkeen hoidon jälkeen verrattuna kontrolliin (k = 5 n = 215 SMD = 1,81 0,73–2,89 I 2 = 90%, s = 0,000).TF-CBT: hen liittyi suuria hoitovaikutuksia jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin negatiivisen itsetunnon parantamiseksi (k = 3 n = 145 SMD = 2,22 0,75–3,70 I 2 = 90,4%, s = 0,000), mutta laaja 95%: n luottamusväli viittaa siihen, että tämä arvio on mahdollisesti epätarkka. Mikään tutkimus ei arvioinut farmakologisten hoitojen vaikutusta näihin tuloksiin.

Masennus.

Kaikissa populaatioissa todisteet 31 ja 6 tutkimusta osoittivat, että psykologiset toimenpiteet ovat tehokkaita vähentämään masennusoireita hoidon jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa verrattuna kontrolliin. Pienempiä positiivisia vaikutuksia havaittiin viidessä tutkimuksessa, joissa verrattiin jälkikäsittelyn psykologisia toimenpiteitä aktiiviseen kontrolliin, mutta ero ei ollut merkittävä (k = 5 n = 473 SMD = -0,38 -0,76 - 0,01 I 2 = 70,5%, s = 0,009). TF-CBT: hen liittyi johdonmukaisesti suurimmat ja merkittävimmät hoitovaikutukset, jotka auttoivat vähentämään masennusoireita hoidon jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa verrattuna kontrolliin kahdessa tutkimuksessa. TF-CBT oli tehokas myös jälkikäsittelyssä verrattuna aktiiviseen kontrolliin (k = 2 n = 346 SMD = -0,60 -1,06 - -0,14 I 2 = 77,7%, s = 0,03). Seitsemässä tutkimuksessa EMDR: ään liittyi samalla tavalla suuria ja merkittäviä hoitovaikutuksia masennusoireiden vähentämiseksi kaikissa populaatioissa verrattuna verrokkiin hoidon jälkeen, mutta pienempiä vaikutuksia havaittiin kahdessa tutkimuksessa, joissa verrattiin EMDR: ää aktiiviseen kontrolliin, mutta ero ei ollut merkittävä (k = 2 n = 72 SMD = -0,32 -1,23 - 0,59 I 2 = 47,8%, s = 0,17). Suuria ja merkittäviä vaikutuksia havaittiin kahdessa tutkimuksessa, joissa verrattiin IPT: tä kontrolliin jälkikäsittelyssä kaikissa populaatioissa. Samoin neljästä tutkimuksesta saadut todisteet osoittivat, että vaiheeseen perustuvilla toimenpiteillä oli suuria ja merkittäviä hoitovaikutuksia jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin. Mindfulness oli toinen ei-traumapohjainen interventio, joka osoittautui kohtalaisen tehokkaaksi masennuksen oireiden vähentämisessä kolmessa tutkimuksessa hoidon jälkeen ja kahdessa tutkimuksessa 6 kuukauden seurannassa.

Kun se on jaoteltu trauma-altistumisen mukaan, kolmen tutkimuksen todisteet osoittivat, että TF-CBT on tehokkain traumapohjainen interventio vähentämään masennuksen oireita veteraanien, sodasta kärsivien väestöryhmien, lapsuuden seksuaalisen hyväksikäytön, pakolaisten ja perheväkivallan välillä. Hoitovaikutuksen koko veteraaneilla ja sodasta kärsineillä populaatioilla oli heikentynyt verrattuna yhdistettyyn analyysiin kaikissa populaatioissa hoidon jälkeen verrattuna kontrolliin. Mindfulnessin osoitettiin olevan kohtalaisen tehokas veteraanien keskuudessa hoidon jälkeen verrattuna kontrolliin, mutta tämä ero ei ollut merkittävä 6 kuukauden seurannassa.

Ahdistuneisuus.

Kaikissa väestöryhmissä psykologiset toimenpiteet osoittautuivat tehokkaiksi 15 tutkimuksessa ahdistuneisuusoireiden vähentämiseksi jälkikäsittelyssä verrattuna kontrolliin. Kaksi tutkimusta esitti näyttöä siitä, että psykologiset toimenpiteet olivat kohtalaisen tehokkaita verrattuna aktiiviseen kontrolliin (k = 2 n = 346 SMD = -0,44 -0,73 - -0,15 I 2 = 46,4%, s = 0,17). Kaikilla traumatyypeillä havaittiin suuria ja merkittäviä hoitovaikutuksia, kun TF-CBT: tä ja EMDR: ää verrattiin kontrolliin kahdeksassa ja vastaavasti neljässä tutkimuksessa. Veteraanien joukossa TF-CBT (k = 3 n = 112 SMD = −1.02 −1.72 - −0.32 I 2 = 51% s = 0,130) ja EMDR (k = 2 n = 44 SMD = -0,91 -2,28 - -0,47 I 2 = 77,7% s = 0,034) liittyivät suurimpiin hoitovaikutuksiin ahdistuneisuusoireiden vähentämiseksi verrattuna kontrolliin hoidon jälkeen. TF-CBT oli myös tehokkain interventio ahdistuneisuusoireiden vähentämiseen sodan kohteena olevien populaatioiden keskuudessa verrattuna kontrolliin jälkikäsittelyssä kuudessa tutkimuksessa.

Elämänlaatu.

Kaikissa traumatyypeissä havaittiin pieniä mutta merkityksettömiä elämänlaadun parannuksia kuudessa tutkimuksessa, joissa verrattiin kaikkia erilaisia ​​psykologisia toimenpiteitä (k = 6 n = 406 SMD = -0,33, 95%: n luottamusväli -0,01-0,66 I 2 = 57,3% s = 0,021) ja neljä tutkimusta, joissa verrattiin TF-CBT: tä kontrolliin jälkikäsittelyn jälkeen (k = 4 n = 260 SMD = 0,23, 95%: n luottamusväli -0,33-0,79 I 2 = 73,9% s = 0.009).

Unen laatu.

Kaikissa traumatyypeissä unen laatu parani merkittävästi analysoitaessa kolmea psykologisten toimenpiteiden tutkimusta ja kahta TF-CBT-tutkimusta jälkikäsittelyssä verrattuna kontrolliin. Pratsosiini oli ainoa farmakologinen toimenpide, jolla oli riittävästi tietoja meta-analyysin suorittamiseen. Kolmessa tutkimuksessa pratsosiini paransi unen laatua lumelääkkeeseen verrattuna (k = 3 n = 109 SMD = -0,73 -1,12 - -0,34 I 2 = 0%, s = 0.486).

Positiivinen ja negatiivinen vaikutus.

Kolmen tutkimuksen todisteet osoittivat, että psykoosilääkkeet (kaikki risperidoni) eivät olleet tehokkaita hoidon jälkeen parantamaan negatiivista (k = 2 n = 284 SMD = 0,54 95%: n luottamusväli -0,14 - 1,22 I 2 = 0% s = 0,66) ja positiivinen vaikutus (k = 3 n = 329 SMD = 1,75, 95% CI -4,05 - 0,54 I 2 = 76,9% s = 0,01) tai yleiset psykopatologiset oireet (k = 2 n = 284 SMD = 0,04, 95%: n luottamusväli -2,08 - 2,16 I 2 = 0% s = 0,43) ihmisillä, joilla on monimutkainen trauma.

Komponentti NMA

Tutkimme edelleen mukana olevien yhdistettyjen kompleksisten interventioiden eri psykologisten komponenttien hoitovaikutuksia käyttämällä komponenttia NMA. Malli 2 oli pienin DIC (262,7, SD = 8,6). Mallilla 3 oli kuitenkin vertailukelpoinen DIC ja huomattavasti pienempi tutkimusten välinen SD (DIC = 265,5, SD = 6,0), mikä viittaa siihen, että heterogeenisyys otettiin paremmin huomioon. Myös jäännöspoikkeama oli pienempi mallissa 3, mikä viittaa parempaan sovittamiseen mallin ja tietojen välillä. Koska ero DIC: ssä oli alle kolme pistettä, valitsimme mallin 3 lisäanalyyseihin.

Kuvassa 9 esitetään hoitokomponenttien yhdistelmien verkkokaavio ensisijaisen lopputuloksen saamiseksi verkkoon kuuluvissa 18 tutkimuksessa [29, 36, 39, 44, 59, 68, 84, 88, 91–93, 100, 106, 107, 109, 116, 120, 123]. Ensisijaisen lopputuloksen hoitokomponentit interventiokomponenttien mukaan on esitetty taulukossa S6. Interventiot, joissa käytettiin monikomponenttista lähestymistapaa, olivat tehokkaampia kuin ne, jotka eivät vähentäneet PTSD -oireita (k = 17 n = 1,077 MD = −37,95 −60,84 - −15,16). Kaikki nämä tutkimukset sisälsivät kognitiivisen rakenneuudistuksen ja kuvitteellisen altistumisen. Tietoja ei ollut riittävästi monikomponenttisten lähestymistapojen ja näiden interventiokomponenttien välisen vuorovaikutuksen tutkimiseksi.

AC, aktiivinen ohjaus C, kognitiivinen rakenneuudistus IE, kuvitteellinen altistuminen IV, in vivo -valotus M, mindfulness MU, moniulotteinen PE, psykoedukaatio R, rentoutuminen S, tuki VR, virtuaalitodellisuusaltistus WL, odotuslista.


Kannustava huomio: uudet hoitostrategiat vakavaan masennukseen

Tässä artikkelissa ehdotetaan, että äskettäinen muutos ymmärryksessämme dopamiinitoiminnasta voi tukea translaatiotutkimusta, jolla pyritään kohdistamaan positiivisten tunteiden puutteet ja palkitsemisprosessi henkilöillä, joilla on vakava masennushäiriö (MDD). Tarkastelemme, miten dopamiini toimii mukauttamaan lähestymistapaa käyttäytymiseen vastauksena positiivisiin kannustimiin, ja kuvailemme kannustavan huomion hypoteesia, jonka mukaan dopamiini moduloi ensisijaisesti "halun" tai ennakoivan palkkion "miellytyksen" tai subjektiivisen nautinnon sijasta. Vaikka kannustava merkityksellisyyshypoteesi ehdotettiin ensin auttamaan selittämään, kuinka väärinkäytön huumeet voivat vahvistaa haitallista käyttäytymistä ilman jatkuvaa nautintoa tai "mieltymystä", se voi myös olla perusta MDD: n uusien hoitomenetelmien ymmärtämiselle ja kehittämiselle. Erityisesti se tarjoaa perustan käyttäytymistä aktivoivien psykoterapioiden ja pro-dopaminergisten aineiden yhdistämiselle MDD: n heikentyneen palkkionkäsittelyn kohdentamiseksi.


PTSD -hoito veteraaneille: Mitä ’s toimii, mitä ’s uutta ja mitä ’s Seuraava

Yli vuosikymmenen sota Lähi-idässä on nostanut posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) kansanterveydellisten asioiden eturintamaan. Useiden viime vuosien aikana Irakin ja Afganistanin sotaveteraanien määrä, jotka hakevat apua PTSD: hen, on kasvanut dramaattisesti, 1 mikä on tuonut esiin tämän heikentävän tilan ja herättänyt kriittisiä kysymyksiä sopivista hoitovaihtoehdoista ja hoidon esteistä.

Vaikka PTSD ulottuu paljon armeijan ulkopuolelle ja vaikuttaa noin kahdeksaan miljoonaan amerikkalaiseen aikuiseen tiettynä vuonna 2 —, ongelma on erityisen akuutti sotaveteraanien keskuudessa. Paitsi, että viimeaikaisilla veteraaneilla on suurempi riski sairastua PTSD: hen kuin väestössä, 3 heillä on myös ainutlaatuisia esteitä saada asianmukaista hoitoa. 4 Näitä ovat vaatimus, että heillä on joko kunniallinen tai yleinen vastuuvapaus päästä veteraaniasioiden ministeriön (VA) lääketieteellisiin etuihin, pitkät jonotuslistat VA -lääkärikeskuksissa ja mielisairauksiin liittyvä sosiaalinen leima sotilasyhteisöissä. 4, 5 RAND Center for Military Health Policy Researchin tekemän tutkimuksen mukaan alle puolet palaavista veteraaneista, jotka tarvitsevat mielenterveyspalveluja, saavat mitään hoitoa, ja niistä, jotka saavat hoitoa PTSD: hen ja vakavaan masennukseen, alle kolmanneksen saavat todisteisiin perustuvaa hoitoa. 5

PTSD taisteluveteraaneissa

Sodan aiheuttaman psykologisen trauman olemassaolo ulottuu todennäköisesti jo sodankäyntiin asti, ja sen yksi ensimmäisistä maininnoista on kreikkalainen historioitsija Herodotos. Kirjoittaessaan Marathonin taistelusta vuonna 490 eaa. Herodotos kuvasi ateenalaista soturia, joka sokeutui pysyvästi, kun hänen vieressään seisova sotilas tapettiin, vaikka sokeutettua sotilasta itse ei ollut haavoittunut. 6 Tällaisia ​​selityksiä sotilaallisen trauman jälkeisistä psykologisista oireista esitetään monien varhaiskulttuurien kirjallisuudessa, ja on teoreettista, että muinaiset sotilaat kokivat sodan kuormitukset suunnilleen samalla tavalla kuin nykyiset kollegansa. 7

PTSD: n oireet ja oireyhtymä tulivat yhä ilmeisemmiksi Yhdysvaltain sisällissodan aikana (1861 �). 8 Sisällissodassa, jota usein kutsutaan maan verisimmäksi konfliktiksi, ensimmäistä kertaa laajalti käytettiin pikakivääreitä, teleskooppinähtävyyksiä ja muita aseaseen liittyviä innovaatioita, jotka lisäsivät suuresti tuhoa taistelussa ja jättivät eloon jääneet lukemattomilla fyysisillä ja henkisiä vammoja.

Sisällissota aloitti myös viralliset lääketieteelliset yritykset käsitellä taistelun psykologisia vaikutuksia armeijan veteraaneihin. Jacob Mendez Da Costa (1833 �), kardiologi ja apulaiskirurgi Yhdysvaltain armeijassa, tutki sotilaiden ärtyvää sydäntä ja hermoston verenkiertohäiriötä, ja sisällissodan aikana tähän PTSD: n kaltaiseen häiriöön viitattiin � Costa ’s -oireyhtymä. ” 9 Da Costa raportoi American Journal of Medical Science että häiriö, jolle on tunnusomaista hengenahdistus, nopea pulssi ja väsymys, havaitaan useimmiten sotilailla stressin aikana, erityisesti pelon yhteydessä. 9

Amerikkalaisen sodankäynnin seuraavan vuosisadan aikana PTSD: tä kuvataan monilla eri nimillä ja diagnooseilla, mukaan lukien “shell shokki ” (ensimmäinen maailmansota), �ttle väsymys ” (toinen maailmansota) ja “post-Vietnam ” Arvioitu 700 000 Vietnamin veteraania — lähes 25% sodassa palvelleista on tarvinnut jonkinlaista psykologista hoitoa taistelualtistumisen viivästyneiden vaikutusten vuoksi. 10 PTSD -diagnoosi hyväksyttiin vasta 1970 -luvun lopulla, ja siitä tuli virallinen vuonna 1980, kun se sisällytettiin Mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka- ja tilastollinen käsikirja. 11

PTSD: n esiintyvyys veteraaneilla

Arviot PTSD -esiintyvyydestä paluupalvelun jäsenten välillä vaihtelevat suuresti sotien ja aikakausien välillä. Eräässä suuressa tutkimuksessa, johon osallistui 60 000 Irakin ja Afganistanin veteraania, 13,5% lähetetyistä ja käyttämättömistä veteraaneista seulottiin positiiviseksi PTSD: lle, 12 kun taas muut tutkimukset osoittavat, että määrä on jopa 20-30%. 5, 13 Jopa 500 000 Yhdysvaltain sotilasta, jotka palvelivat näissä sodissa viimeisten 13 vuoden aikana, on diagnosoitu PTSD. 14

Ei ole selvää, onko PTSD yleisempi Irakin ja Afganistanin veteraaneissa kuin aiemmissa konflikteissa, mutta nykyiset sodat ovat ainutlaatuisia olosuhteita, jotka vaikuttavat voimakkaasti mielenterveysongelmiin. Paula P.Schnurrin, tohtorin, VA PTSD: n kansallisen keskuksen pääjohtajan, mukaan kaupunkityyliset sodankäyntitaktiikat Afganistanissa ja Irakissa, joita leimaavat sissit, hyökkäävät tienvarsit ja räjähtävät räjähteet sekä epävarma ero turvavyöhykkeiden ja taistelualueiden välillä voi aiheuttaa enemmän posttraumaattista stressiä elossa olevissa armeijan jäsenissä kuin perinteiset taistelut. 15

Lisäksi tohtori Schnurr toteaa, että suojavarusteiden ja taistelukenttälääketieteen parannukset ovat parantaneet selviytymiskykyä huomattavasti, mutta korkealla hinnalla. Välillä siitä, miten suojelemme joukkoja ja reagoimme kentällä tapahtuviin vammoihin, monet sotilaat selviävät erittäin merkittävistä vammoista, jotka eivät välttämättä olisi selvinneet ennen, ” hän sanoo. Ja he palaavat osavaltioon sekä fyysisen että psyykkisen trauman kanssa. ”

PTSD: n samanaikaisuus veteraaneilla

PTSD: n diagnoosin ja arvioinnin monimutkaisuus sotilasveteraaneilla on korkea psykiatrinen samanaikaisuus. 2 Masennus on yleisin PTSD: n samanaikainen sairaus veteraaneilla. Laajan kansallisen tutkimuksen tulokset osoittavat, että vakava masennushäiriö (MDD) ilmaantuu lähes kolmesta viiteen kertaa todennäköisemmin PTSD -potilailla kuin potilailla, joilla ei ole PTSD: tä. 16 Laaja meta-analyysi, joka koostui 57 tutkimuksesta sekä sotilaallisista että siviilinäytteistä, osoitti, että MDD- ja PTSD-sairastumisaste oli 52%. 17

Muita yleisiä psykiatrisia PTSD -sairauksia sotilaallisissa veteraaneissa ovat ahdistus ja päihteiden käyttö tai riippuvuus. 18 – 20 1980 -luvulla tehty Vietnamin veteraanien uudelleensopeutumistutkimus havaitsi, että 74%: lla Vietnamin veteraaneista, joilla oli PTSD, oli samanaikainen päihdeongelma (SUD). 21 Eräässä äskettäisten veteraanien tutkimuksessa 63%: lla niistä, jotka täyttivät alkoholinkäytön häiriöiden tai huumeidenkäyttöhäiriöiden diagnostiset kriteerit, esiintyi samanaikaisesti PTSD, kun taas PTSD-esiintyvyys niiden keskuudessa, jotka täyttivät sekä AUD: n että huumeidenkäyttöhäiriöt (esim. alkoholiriippuvuus ja kokaiinin väärinkäyttö) oli 76%. 22

Tutkimukset viittaavat myös siihen, että veteraaneja, joilla on samanaikainen PTSD ja SUD, ovat vaikeampia ja kalliimpia hoitaa kuin ne, joilla on yksin häiriö huonomman sosiaalisen toiminnan, korkeampien itsemurhayritysten, huonomman hoidon noudattamisen ja huonomman hoidon aikana kuin ne, joilla ei ole samanaikaista PTSD: tä. 23, 24

PTSD liittyy myös fyysisiin kipuoireisiin. Irakista ja Afganistanista palaaville veteraaneille krooninen kipu on edelleen yksi yleisimmin raportoiduista oireista. 25, 26 Noin 15–35%: lla kroonista kipua sairastavista potilaista on myös PTSD. 27

Veteraanien PTSD: n riskitekijät

Useiden tekijöiden on osoitettu lisäävän PTSD -riskiä veteraanipopulaatiossa, mukaan lukien (joissakin tutkimuksissa) nuorempi ikä trauman aikaan, rotuun kuuluva vähemmistö, heikompi sosioekonominen asema, alempi sotilasarvo, alempi koulutus, suurempi määrä käyttöönotot, pidemmät lähetykset, aiemmat psykologiset ongelmat ja perheen, ystävien ja yhteisön sosiaalisen tuen puute (taulukko 1). 28 PTSD liittyy myös vahvasti yleisiin fyysisiin ja kognitiivisiin terveysoireisiin, jotka johtuvat lievästä traumaattisesta aivovammasta (aivotärähdys). 29

Pöytä 1

Merkittäviä riskitekijöitä taisteluun liittyvään PTSD: hen sotilashenkilöstössä ja veteraaneissa 28

TekijätKertoimet (95% CI)
Pretraumaattiset tekijät
Naisen sukupuoli1.63 (1.32 𠄲.01)
Ei -valkoinen rotu1,18 (1,06 𠄱.31)
Alempi koulutustaso1,33 (1,14 – 1,54)
Alempi sijoitus (epävirallinen)2,18 (1,84 𠄲.57)
Armeija palveluliikkeenä2,30 (1,76 𠄳.02)
Taistelun erikoistuminen1.69 (1.39 𠄲.06)
Käyttöönottojen määrä (≥ 2)1,24 (1,10 ja#x020131.39)
Käyttöönottoja pidempi1,28 (1,13 𠄱.45)
Haitallisia elämäntapahtumia1,99 (1,55 𠄲.57)
Aikaisempi trauma1,13 (1,01 𠄱.26)
Psykologiset ongelmat1,49 (1,22 ja#x020131.82)
Peritrauma tekijät
Taistele altistumista vastaan2,10 (1,73 𠄲.54)
Purkautui ase4,32 (2,60 𠄷.18)
Näin jonkun haavoittuneen/tappavan3.12 (2.40 𠄴.06)
Vakava trauma2,91 (1,85 𠄴.56)
Käyttöönottoon liittyvä stressitekijä2,69 (1,46 𠄴.96)
Trauman jälkeiset tekijät
Käyttöönoton jälkeinen tuki (kyllä)0,37 (0,18 𠄰.77)

CI = luottamusväli PTSD = traumaattinen stressihäiriö.

Naisten sukupuolta on myös pidetty mahdollisena riskitekijänä PTSD: lle veteraaneilla. 28, 30 Näihin havaintoihin voi vaikuttaa useita tekijöitä, kuten sotilaallinen tai siviiliväkivalta, joka voi lisätä naisen riskiä sairastua PTSD: hen. 31 Erään tutkimuksen mukaan vuosina 2002 ja#x020132003 noin 22% turvatarkastetuista naisveteraaneista ilmoitti sotilaallisesta seksuaalisesta traumasta (MST), joka on VA: n oma termi, joka viittaa seksuaaliseen väkivaltaan tai toistuvaan uhkaavaan seksuaaliseen häirintään, joka tapahtui veteraanin ollessa armeija. 32

Huolimatta lukuisista tutkimuksista, tohtori Schnurrin mukaan, onko PTSD suurempi riski naisveteraaneille kuin miehille veteraaneille, on edelleen suurelta osin tuntematon. Hän kuitenkin sanoo, että kun naisilla on yhä aktiivisempi rooli Irakin ja Afganistanin sodissa ja he ovat yhä alttiimpia taistelutilanteille, heidän todennäköisyytensä saada PTSD kasvaa.

Lisää tutkimusta tarvitaan näiden ja muiden PTSD: n riskitekijöiden ymmärtämiseksi paremmin ja auttamaan lääkäreitä ja muita hoitopalvelujen tarjoajia tarjoamaan tarvittava hoito ennen oireiden kroonistumista. 28 Käynnissä on useita suuria VA -tutkimuksia, jotka sisältävät sekä psykologisia että neurobiologisia mittauksia, tohtori Schnurr sanoo. Hän panee merkille, että on hyödyllistä tutkia sotaan liittyvän akuutin stressin vaikutuksia reaaliajassa käyttäen sekä käyttöönottoa edeltäviä että sen jälkeisiä arviointeja sekä parhaillaan teatterissa olevien sotilaiden tietoja. “Nämä sodat ovat antaneet meille parhaan mahdollisuuden seurata pitkittäin, mitä ihmisille tapahtuu, ja tutkia tuloksiin liittyviä riski- ja sietokykytekijöitä, ” hän lisää.

PTSD: n määrittäminen ja uudelleenmäärittely

VA määrittelee PTSD: n ȁ tyypillisten ja pysyvien oireiden kehittymiseksi sekä toimintahäiriöiksi altistumisen jälkeen hengenvaaralliselle kokemukselle tai tapahtumalle, johon liittyy joko hengenvaara tai vakava vamma. ” 29 Sotilaallisen taistelun lisäksi , PTSD voi johtua terrori -iskun, väkivaltaisen rikollisuuden ja väärinkäytön, luonnonkatastrofien, vakavien onnettomuuksien tai väkivaltaisten henkilöhyökkäysten kokemuksesta tai todistamisesta.

Vuonna 2013 American Psychiatric Association tarkisti PTSD -diagnostisia kriteerejä viidennessä painoksessaan Mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka- ja tilastollinen käsikirja (DSM-5), 33 PTSD: n siirtäminen ‚hdistuneisuushäiriöiden luokasta uuteen luokkaan traumat ja stressiin liittyvät häiriöt. traumaattinen tai stressaava tapahtuma diagnostisena kriteerinä. DSM-5 luokittelee PTSD: hen liittyvät oireet neljään ȁklusteriin ”:

Tunkeutuminen — spontaaneja muistoja traumaattisesta tapahtumasta, siihen liittyvistä toistuvista unista, takautumista tai muuta voimakasta tai pitkittynyttä psyykkistä kärsimystä

Vältä —miellyttäviä muistoja, ajatuksia, tunteita tai ulkoisia muistutuksia tapahtumasta

Negatiiviset kognitiot ja mieliala — moninaiset tunteet, mukaan lukien vääristynyt syyllisyyden tunne itsestä tai muista, jatkuvat negatiiviset tunteet (esim. Pelko, syyllisyys, häpeä), irtautumisen tai vieraantumisen tunteet ja rajoittunut vaikutus (esim. Kyvyttömyys kokea positiivisia tunteita)

Kiihottuminen ja aggressiivinen, holtiton tai itsetuhoinen käyttäytyminen unihäiriöt hypervigilance tai siihen liittyvät ongelmat. 33

PTSD voi olla joko akuutti tai krooninen. Akuutin PTSD: n oireet kestävät vähintään kuukauden, mutta alle kolme kuukautta traumaattisen tapahtuman jälkeen. Kroonisessa PTSD: ssä oireet kestävät yli kolme kuukautta trauman jälkeen. 34

PTSD -diagnoosi ja arviointi

PTSD: n diagnosoimiseksi veteraanipopulaatioissa ja sen vakavuuden arvioimiseksi käytetään kahta päätyyppiä: rakenteelliset haastattelut ja itseraportoivat kyselylomakkeet. 34 Clinic-Administrated PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5) pidetään kultaisena standardina PTSD-arvioinnissa sekä veteraaneilla että siviileillä. 35 Yksityiskohtainen 30 kohteen haastattelu on osoittautunut hyödylliseksi monenlaisissa asetuksissa ja kestää noin 30–60 minuuttia.

Hyvin validoitu PTSD-tarkistuslista DSM-5: lle (PCL-5) on yksi yleisimmin käytetyistä PTSD: n itseraportointimittauksista. 36 Varapääministeriö vaatii 20 kohdan kyselylomakkeen hallinnointia veteraaneille, joita hoidetaan PTSD: tä varten osana kansallista työtä PTSD-lopputulosten mittaamiseksi. PCL-5 voidaan suorittaa viidestä seitsemään minuuttiin. 36

Toinen veteraanien laajalti käytetty itseraportointimittaus on Mississippin asteikko taisteluihin liittyvälle PTSD: lle, 35-osainen kyselylomake, jossa vastaajia pyydetään arvioimaan, miltä heistä tuntuu, käyttämällä viiden pisteen Likert-asteikkoa (esim. �ore Tulin armeijaan, minulla oli enemmän läheisiä ystäviä kuin minulla on nyt. ” [1 = ei lainkaan totta 5: lle = erittäin totta]). 37

PTSD: n ei -farmakologinen hoito veteraaneilla

Useat arvovaltaiset lähteet pitävät psykologisten toimenpiteiden käyttöä PTSD: n ensilinjan lähestymistapana. 38 – 40 Useista saatavilla olevista psykoterapioista kognitiivisella käyttäytymisterapialla (CBT) katsotaan olevan vahvin näyttö veteraanien PTSD -oireiden vähentämisestä, ja sen on osoitettu olevan tehokkaampi kuin mikään muu huumeeton hoito. 41

Kaksi tutkituinta CBT- ja#x02014kognitiivista käsittelyhoitoa (CPT) ja pitkäaikaista altistusta (PE) -hoitoa suositellaan ensimmäisen linjan hoitona PTSD-käytännön ohjeissa ympäri maailmaa, mukaan lukien VA: n ja osaston yhdessä antama ohje. Puolustus (DoD). 29, 38 – 42

42 CPT, joka kehitettiin ensin hoitamaan PTSD -oireita seksuaalisen väkivallan uhreilla, keskittyy trauman vaikutuksiin. CPT: ssä terapeutti auttaa potilasta tunnistamaan tapahtumaan liittyvät negatiiviset ajatukset, ymmärtämään, miten ne voivat aiheuttaa stressiä, korvata nämä ajatukset ja selviytyä järkyttävistä tunteista.

PE -terapian on osoitettu olevan tehokas 60%: lla veteraaneista, joilla on PTSD. 43 Hoidon aikana trauman toistuva tarkastelu turvallisessa, kliinisessä ympäristössä auttaa potilasta muuttamaan tapaa, jolla hän reagoi muistiin traumaattisista kokemuksista, sekä oppia hallitsemaan pelkoa ja stressiä aiheuttavia tilanteita eteenpäin. PE- ja CPT -hoidot vievät noin 12 viikoittaista istuntoa. 44, 45

Aiemmin erittäin kiistanalainen silmänliikkeiden herkistyminen ja uudelleenkäsittely (EMDR) on saamassa hyväksyntää, ja sitä suositellaan nyt tehokkaana hoitona PTSD: lle sekä siviili- että taistelutapauksissa monissa käytännön ohjeissa. 29, 40, 46, 47 EMDR: ssä terapeutti ohjaa potilaita tekemään silmänliikkeitä tai seuraamaan käsihanaa, esimerkiksi samalla kun he kertovat traumaattisista tapahtumista. EMDR: n taustalla oleva yleinen teoria on, että keskittyminen muihin ärsykkeisiin kokemuksen uudelleen tarkastelun aikana auttaa potilasta käsittelemään traumaattista tietoa, kunnes se ei enää ole psykologisesti häiritsevää.

PTSD: n farmakoterapia veteraaneissa

Jotkut potilaat eivät reagoi riittävästi pelkästään lääkkeettömään hoitoon, he voivat mieluummin käyttää lääkkeitä tai voivat hyötyä lääkityksen ja psykoterapian yhdistelmästä. Näissä tapauksissa farmakoterapiaa suositellaan myös PTSD: n ensilinjan lähestymistapana. 38 – 40

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät

Masennuslääkkeet ovat tällä hetkellä PTSD: n ensisijainen lääkeryhmä, jolla on vahvimmat empiiriset todisteet, jotka tukevat selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI) käyttöä. 48 Tällä hetkellä sertraliini ja paroksetiini ovat ainoat elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) hyväksymät lääkkeet PTSD: n hoitoon. 49

Kaikkia muita PTSD-lääkkeitä käytetään off-label ja niillä on vain empiirinen tuki ja käytännön ohjeistus. 49 Näitä ovat SSRI-fluoksetiini ja serotoniinin noradrenaliinin takaisinoton estäjä (SNRI) venlafaksiini, joita suositellaan ensilinjan hoitona VA/DoD: n kliinisen käytännön ohjeessa PTSD: lle. Venlafaksiini toimii pääasiassa SSRI: nä pienemmillä annoksilla ja yhdistelmä -SNRI: llä suuremmilla annoksilla.

Vaikka SSRI -lääkkeisiin liittyy yleinen vasteprosentti noin 60% potilailla, joilla on PTSD, vain 20-30% potilaista saavuttaa täydellisen remission. 50 Pidennetyn vapautumisen (ER) venlafaksiinitutkimuksessa vasteprosentti oli 78% ja remissioaste 40% (molemmat arvioituna CAPS: n lyhennetyllä versiolla) PTSD-potilailla. 51 Hyperarousal ei kuitenkaan osoittanut merkittävää parannusta. Venlafaksiinin ER -formulaatio on hyväksytty potilaille, joilla on vakava masennus, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö ja paniikkihäiriö. 52

Toisen linjan terapiat

Todisteet tukevat PTSD: n toisen linjan hoitoja vähemmän ja niillä voi olla enemmän sivuvaikutuksia. Niitä ovat nefatsodoni, mirtatsapiini, trisykliset masennuslääkkeet ja monoamiinioksidaasin estäjät. 53 – 55 Prazosiinin on havaittu olevan tehokas satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa vähentämään painajaisia ​​PTSD: ssä. Se estää alfan noradrenergisen stimulaation1 reseptori. Sen tehokkuutta muihin PTSD -oireisiin kuin painajaisiin ei ole tällä hetkellä määritetty. 56, 57

Vaihtoehtoiset reitit

Masennuslääkkeet ovat olleet PTSD: n farmakoterapiatutkimuksen keskeinen kohde, mutta parempia hoitoja tarvitaan suuresti. “Tällä hetkellä kiinnostuksen kohteena on uusien lääkkeiden kehittäminen sen sijaan, että luottaisimme vain SSRI -lääkkeisiin, joita meillä on, koska pääsemme vain niin pitkälle niiden kanssa, ” Dr.Schnurr sanoo.

Tutkijat tutkivat tarkasti inhiboivan välittäjäaine gamma-aminovoihapon (GABA) ja herättävän välittäjäaine glutamaatin roolia PTSD: ssä. Sekä GABA: lla että glutamaatilla on merkitystä pelomuistien koodaamisessa, ja näihin järjestelmiin kohdistuva terapeuttinen tutkimus voi avata uusia tapoja hoitaa PTSD: tä. Esimerkiksi uusi multimodaalinen masennuslääke vortioksetiini (Trintellix, Takeda) moduloi GABA- ja glutamaattivälitteistä välitystä.

ClinicalTrials.govin mukaan useissa käynnissä olevissa tutkimuksissa tutkitaan vortioksetiinin ja toisen uuden multimodaalisen masennuslääkkeen, vilatsodonin (Viibryd, Allergan), tehoa PTSD: ssä. FDA on hyväksynyt molemmat lääkkeet masennuksen hoitoon, mutta ei PTSD: hen.

Antikonvulsantit tai epilepsialääkkeet, jotka vaikuttavat glutamaatin ja GABA: n väliseen tasapainoon vaikuttamalla epäsuorasti vaikuttamaan näihin neuroneihin, kun niiden hermosolun reseptorikohdat aktivoituvat, voivat myös olla hyödyllinen vaihtoehto PTSD-oireiden hoidossa potilailla, jotka epäonnistuvat ensilinjan farmakoterapiassa. Topiramaatti, kouristuksia ehkäisevä lääke, jota käytetään tietyntyyppisten kohtausten hoitoon, on osoittanut lupaavia tuloksia satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa siviileillä ja veteraaneilla, joilla on PTSD. 58 Topiramaatti on tällä hetkellä lueteltu VA/DoD: n kliinisen käytännön ohjeissa PTSD: lle, koska siitä ei ole osoitettu hyötyä, ja tarvitaan lisätutkimuksia tämän lääkkeen sijainnista PTSD -hoidossa. 59

Kliiniset tutkimukset viittaavat myös siihen, että kannabiksen (marihuanan) tupakointi liittyy joidenkin potilaiden PTSD -oireiden vähenemiseen. Yksi tutkimus osoitti, että PTSD -potilaat raportoivat keskimäärin 75% pienentyneen CAPS -oirepisteitä kannabista käytettäessä. 60

Vaikka lääketieteellisen marihuanan käyttö PTSD: n hoitoon on edelleen kiistanalainen, liittohallituksen viimeaikaiset toimet ovat tuoneet veteraanit lähemmäs lääketieteellisen marihuanan saamista. Huhtikuussa 2016 Drug Enforcement Administration hyväksyi ensimmäisen kontrolloidun kliinisen tutkimuksen, jossa tutkittiin kannabiksen tehokkuutta PTSD: n hoidossa sotilaallisissa veteraaneissa, ja toukokuussa kongressi päätti poistaa liittovaltion kiellon, joka on estänyt veteraaneja pääsemästä lääketieteellistä marihuanaa VA: n kautta valtioissa, jotka sallivat sen. Lääketieteellinen marihuana on laillista 23 osavaltiossa ja Columbian piirikunnassa glaukooman, syövän, ihmisen immuunikatoviruksen ja muiden sairauksien hoitoon.

Ehdotetut ei -farmakologiset ja farmakologiset hoidot PTSD: lle on lueteltu taulukossa 2.

Taulukko 2

Valitut hoidot veteraanien PTSD: lle

Kognitiivinen käyttäytymisterapia

○ Kognitiivinen prosessiterapia

○ Pitkäaikainen altistushoito

Silmien liikkeen herkistyminen ja uudelleenkäsittely

Trisykliset masennuslääkkeet (esim. Imipramiini)

Monoamiinioksidaasin estäjät (esim. Fenelsiini)

Antikonvulsantit (esim. Topiramaatti)

PTSD = posttraumaattinen stressihäiriö.

Yhdistetty farmakoterapia ja psykoterapia

Lääkkeitä ja psykoterapioita käytetään sekä erikseen että yhdessä PTSD -oireiden sekä niihin liittyvien samanaikaisten diagnoosien hoitoon. Ohjeiden mukaan yhdistelmä voi parantaa hoitovastetta, etenkin potilailla, joilla on vaikeampi PTSD, tai niillä, jotka eivät ole reagoineet kumpaankaan lähestymistapaan yksin. 61 Esimerkiksi tutkimukset ovat osoittaneet, että yhdistetyt SSRI -lääkkeet ja psykoterapia näyttävät olevan tehokkaampia kuin hoito, jossa käytetään kumpaakin interventiota yksin. 62

Bentsodiatsepiinien käytön vähentäminen veteraanien keskuudessa

VA/DoD Clinical Practice Guideline for PTSD varoittaa kaikesta bentsodiatsepiinien käytöstä PTSD -oireiden hallintaan, koska todisteet viittaavat siihen, että ne eivät ole tehokkaita ja voivat olla jopa haitallisia. 29 Tästä ohjeesta huolimatta kuitenkin lähes kolmannes PTSD-tautia sairastavista VA-potilaista määrättiin bentsodiatsepiineja vuonna 2012, sanoo tohtori Nancy Bernardy, kliinisen verkostoitumisen apulaisjohtaja VA National Center for PTSD.

Dr. Hän sanoo, että VA tutkii akateemisen yksityiskohtaisen lähestymistavan käyttöä päätöksentekotyökalujen jakamiseksi näiden lääkkeiden asianmukaisen käytön ympärille. Aloite on suunnattu veteraanien alaryhmille, joilla on PTSD, joissa bentsodiatsepiinien määrä on lisääntynyt, mukaan lukien ne, joilla on samanaikaisia ​​päihdeongelmia ja joilla on samanaikainen traumaattinen aivovamma. Palveluntarjoajien käytettäväksi potilaidensa kanssa suunnitellut päätöksenteon tukityökalut sisältävät kohderyhmiin liittyviä turvallisuusongelmia ja tarjoavat kapenevaa ohjausta ja tietoa vaihtoehtoisista, näyttöön perustuvista PTSD-hoidoista.

“Se ’ kesti hetken, mutta olemme alkaneet nähdä menestystä, ” Dr. VA etsii myös muita malleja, joilla lisätään osallistumista näyttöön perustuvaan PTSD-hoitoon yhteisen päätöksenteon avulla.

“Jaettua päätöksentekoa ei ole käytetty laajalti, ” tohtori Bernardy sanoo. Joten yritämme luoda kulttuurin, jossa palveluntarjoajat tapaavat potilaita ja keskustelevat PTSD -hoitovaihtoehdoista — kunkin edut ja haitat & antavat sitten potilaiden ja perheenjäsenten tehdä parhaat päätökset hoidostaan. ”

Hoitoa kestävä PTSD

PTSD -potilailla, jotka eivät reagoi ensimmäiseen lääkehoitoon, saattaa olla tarpeen tutkia muita farmakoterapiavaihtoehtoja oireidensa hallitsemiseksi. Useat farmakologiset aineet, mukaan lukien psykoosilääkkeet, antiadrenergiset lääkkeet ja anksiolyytit, ovat myös osoittaneet jonkin verran tehokkuutta PTSD: n hoidossa. 64, 65

Useimpien farmakologisten hoitojen osalta PTSD: n tehokkuudesta ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä, mikä viittaa siihen, että tällä alalla tarvitaan lisää kliinisiä tutkimuksia. 66 Tohtori Schnurrin mukaan psykoterapia on edelleen tehokkain hoito PTSD: lle. “ Masennuslääkkeet voivat olla tehokkaita, ” hän sanoo, “mutta näemme enemmän tuloksia —ja näemme myös kestävämpiä tuloksia — psykoterapialla, koska ne ovat olennaisesti ytimessä auttaa potilasta ratkaisemaan ongelma. ”

PTSD: n taloudellinen ja yhteiskunnallinen taakka

PTSD: n valtava taloudellinen ja yhteiskunnallinen taakka osoittaa parempien ratkaisujen tarpeen. Pelkästään ensimmäisen vuoden hoito Irakin ja Afganistanin veteraaneille, joita hoidetaan VA: n kautta, maksaa yli 2 miljardia dollaria eli noin 8 300 dollaria per henkilö. 67 PTSD -veteraanien terveydenhuoltokustannukset ovat 3,5 kertaa korkeammat kuin häiriöttömien kustannukset. 67 VA: n mukaan PTSD oli kolmanneksi yleisin vamma veteraaneille, jotka saivat korvausta vuonna 2012 (572 612 veteraania) kuulon heikkenemisen ja tinnituksen jälkeen. 68

PTSD ja itsemurha

Veteraanit muodostavat nyt 20% kaikista Yhdysvaltojen itsemurhista, ja nuorimmat (18 � -vuotiaat) tekevät itsemurhan neljä kertaa todennäköisemmin kuin samanikäiset vastapuolensa. Arviolta 18–22 veteraania kuolee itsemurhaan päivittäin. 69 Tuoreen tutkimuksen mukaan, joka julkaistiin vuonna JAMA -psykiatriaitsemurhan todennäköisyys kasvaa, kun henkilö poistuu aktiivisesta asevelvollisuudesta, ja riski kasvaa entisestään veteraaneilla, joiden palvelusaika oli alle neljä vuotta. 70

PTSD: n ja itsemurhan välinen yhteys on ollut keskustelun aihe, ja jotkut tutkimukset osoittavat, että PTSD yksin liittyy itsemurha -ajatuksiin ja -käyttäytymiseen, 71, 72 ja toiset osoittavat, että suurempi riski johtuu samanaikaisista psykiatrisista tiloista. 73

Esteet tehokkaalle PTSD -hoidolle

Huolimatta pyrkimyksistä parantaa asianmukaisen mielenterveydenhuollon saatavuutta, monet sotilaalliset veteraanit kohtaavat edelleen esteitä PTSD -hoidon saamiselle. VA: n tarkastuksen mukaan suurin yksittäinen este hoidon oikea -aikaiselle saatavuudelle on palveluntarjoajan tapaamisajan puute. 74 Akuutti pula lääkäreistä VA: ssa, etenkin perusterveydenhuollossa, ja hoitoon hakeutuneiden veteraanien väestön lisääntyminen on johtanut kuukausien pituisiin odotusaikoihin. 75

Mielenterveyspalvelujen huono saatavuus monissa osissa Yhdysvaltoja on myös merkittävä este Irakin ja Afganistanin veteraaneille ja heidän perheilleen. 76 Mielenterveysasiantuntijat keskittyvät yleensä suurempiin kaupunkialueisiin, ja jopa näillä alueilla on eroja psykiatrien määrässä henkeä kohti. Joillakin maaseutualueilla sitä ei ole. 77, 78 VA: n maaseudun terveysviraston mukaan näiden alueiden veteraanit pääsevät mielenterveyspalveluihin harvemmin kuin kaupunkiveteraanit, osittain siksi, että heidän on matkustettava pidempiä matkoja. 79

Yksi yleisimmin mainituista esteistä veteraaneille saada oikea -aikaista ja riittävää hoitoa PTSD: lle on mielisairauksiin liittyvä sosiaalinen leima. 80, 81 Tutkimukset osoittavat, että palvelun jäsenet voivat tuntea häpeää ja hämmennystä hakeutua hoitoon, kokea mielisairauden merkkinä heikkoudesta tai tuntea, että on mahdollista ȁ hoitaa se pois. ” 81

Tohtori Schnurrin mukaan mielenterveyshoidon etsimistä armeijan veteraanien keskuudessa on tehty paljon työtä. Esimerkiksi VA kehittää aloitteita, joilla parannetaan mielenterveyttä ja fyysistä terveyttä yhdistäviä yhteistyöhoitopalveluja, joiden uskotaan auttavan minimoimaan PTSD: hen liittyvän leimautumisen. Lisäksi VA on toteuttanut erilaisia ​​tiedotusaloitteita, kuten �out Face ” -tietoisuuskampanja, online -videoiden sarja, joka esittelee katsojat veteraaneille, jotka ovat kokeneet PTSD: n, ja opastaa hoidon etsimisessä.

Se on kulttuurimuutos, ja tohtori Schnurr sanoo. “Työskentelemällä sekä yhteisön tasolla että järjestelmän sisällä yritämme tehdä kattavat muutokset, joiden avulla veteraanien on helpompi tunnistaa, että he tarvitsevat apua, ja sitten hakea apua. ”

Pyrkiessään hoitamaan hoitokysymyksiä VA keskittyy teleterveyteen tai tietoliikennetekniikan käyttöön tarjotakseen käyttäytymisterveyspalveluja veteraaneille, joilla on diagnosoitu PTSD. Teleterveys, joka voi olla sekä kätevää että destigmatisoivaa, on erityisen potentiaalinen maaseutualueilla, joilla suuri osa (38%) VA -potilaista, joilla on diagnosoitu PTSD, asuu. Äskettäin tehty tutkimus maaseudun veteraaneista, joilla on PTSD, osoitti, että psykoterapian ja siihen liittyvien palvelujen saaminen puhelimitse tai videoneuvottelun avulla voi vaikuttaa myönteisesti, mukaan lukien asianmukaisen hoidon aloittaminen ja noudattaminen. 82

Toisessa tutkimuksessa maaseudun veteraaneista VA-hoidossa potilaat, jotka saivat etähoitoa, pienensivät PTSD-pisteitä enemmän kuuden kuukauden ja yhden vuoden aikana kuin ne, joille tarjottiin hoitoa paikan päällä. Tutkijoiden mukaan telemedicine -ryhmän osallistujat osallistuivat paljon todennäköisemmin omaan hoitoonsa, mikä on elpymisen kriittinen osa. 82

Yhteisöpohjainen PTSD-hoito

Tutkimukset osoittavat, että yhteisöpohjaiset mielenterveyspalvelujen tarjoajat eivät ole valmiita huolehtimaan sotaveteraanien ja heidän perheidensä erityistarpeista, mukaan lukien näyttöön perustuva PTSD: n ja masennuksen hoito. 83 Tohtori Schnurrin mukaan tehokkaimpia psykoterapioita ei ole levitetty ja toteutettu riittävästi yhteisöpohjaisissa olosuhteissa, kuten perusterveydenhuollon käytännöissä, käyttäytymisterveyskeskuksissa, päihteiden hoitolaitoksissa ja sairaalan traumakeskuksissa. Näiden tarpeiden täyttämiseksi VA kehitti yhteisön palveluntarjoajille tarkoitetun PTSD-kuulemisohjelman ([email protected]), joka tarjoaa ilmaista koulutusta, koulutusta, tietoa, kuulemista ja muita resursseja muille kuin VA-terveydenhuollon ammattilaisille, jotka hoitavat veteraaneja PTSD: llä.

Useat aloitteet eri puolilla maata tarjoavat koulutusta ja/tai hoitotukea palveluntarjoajille, jotka tarjoavat palveluja veteraaneille, joilla on PTSD. Valtakunnallinen lääketieteellisten keskusten verkosto Center for Deployment Psychology kouluttaa armeijan ja siviilikäyttäytymisen terveydenhuollon ammattilaisia ​​vastaamaan sotilashenkilöstön ja heidän perheidensä emotionaalisiin ja psykologisiin tarpeisiin live -esitysten, online -oppimisresurssien, jatkuvan kuulemisen ja koulutuksen avulla. 84 Star Behavioral Health Providers on veteraanien, palvelun jäsenten ja heidän perheidensä resurssi löytää käyttäytymisterveyden ammattilaisia, joilla on erikoiskoulutus asepalvelusjäsenten ja heidän perheidensä ymmärtämisestä ja hoitamisesta. Palvelua tarjotaan tällä hetkellä Kaliforniassa, Michiganissa, New Yorkissa, Indianassa, Ohiossa, Georgiassa ja Etelä -Carolinassa.

Haasteita ja mahdollisuuksia edessä

Vaikka PTSD: n oireiden ymmärtämisessä ja hoidossa on viime vuosikymmenten aikana saavutettu monia merkittäviä edistysaskeleita, häiriöstä kärsivien amerikkalaisten veteraanien kasvava määrä on edelleen vakava kansallinen kansanterveysongelma. Kognitiivinen käyttäytymisterapia on laajalti hyväksytty hoitomenetelmä PTSD: lle, mutta on selvästi kiireellinen tarve löytää tehokkaampia farmakologisia lähestymistapoja oireiden hallintaan, koska kaikki potilaat eivät reagoi riittävästi psykoterapiaan tai näyttöön perustuvaan/ensimmäisen linjan farmakoterapiaan . Taustalla olevien fysiologisten ja neurologisten prosessien ymmärtäminen auttaa uusien ja tehokkaiden hoitojen kehittämisessä PTSD: n hoitoon.

Tutkimus ehdottaa myös uusia mahdollisuuksia VA: lle ja muille terveydenhuoltojärjestelmille kehittää uusia ja innovatiivisia tapoja voittaa esteet veteraanien hoidossa PTSD: llä. Kun veteraanit ja heidän perheensä etsivät yhä enemmän hoitoa VA -järjestelmän ulkopuolelta, yhteisöpalvelujen tarjoajilla on keskeinen rooli näiden haasteiden ratkaisemisessa. On tärkeää, että he saavat koulutuksen ja välineet parantaakseen ymmärrystään ja taitojaan vastatakseen tämän ainutlaatuisen väestön tarpeisiin.


Masennus: suuri ja säälimätön taakka

Suuri masennushäiriö (MDD) on yleisin psykiatrinen sairaus ja maailmanlaajuisesti johtava syy vammaisten elämään 1,2. Lisäksi suurin osa itsemurhista liittyy MDD -diagnoosiin. Huolimatta MDD: n suuresta esiintyvyydestä ja jatkuvista pyrkimyksistä lisätä terveydenhuollon tarjoajien tietoja ja taitoja, sairaus on edelleen alidiagnosoitu ja alihoidettu 3. Monet uudet strategiat, joilla voi olla laaja vaikutus, eivät ole vielä valmiita ”parhaaseen aikaan”, koska ne ovat joko varhaisessa kokeiluvaiheessa tai meneillään sääntelyprosesseissa hyväksyttäväksi. Tämän tarkastelun tarkoituksena oli: (1) antaa yhteenveto MDD: n tuloksiin liittyvistä keskeisistä tekijöistä ja (2) syntetisoida olemassa oleva kirjallisuus uusista masennuksen hoitostrategioista. Kirjallisuushaussa käytettiin hakusanoja 'masennus', 'masennuslääke', 'lopputulos', 'ennustaja', '(bio) markkeri', 'hoitoa kestävä masennus (TRD)' ja 'krooninen masennus' näiden termien yhdistelmiä. Haku suoritettiin PubMedissä, Scopusissa ja Google Scholarissa ilman aikarajoituksia ja se päättyi lokakuussa 2018. Erityisesti määritelimme 'tulokset' löyhästi joko sairauden kuluksi (eli hoidon resistenssiksi, krooniseksi masennukseksi) tai vasteeksi/remissioksi hoitoon.


Menetelmät

Tämä tutkimus käsitti IPD: n laatimisen masennuksen aikuishenkilöistä, jotka hakeutuivat hoitoon perusterveydenhuollossa. Masennuksen ”häiriöominaisuuksien” ja ennusteen välisen yhteyden perusteellisen tutkimiseksi tarvitaan toimenpide, joka kattaa kattavan joukon tällaisia ​​kliinisiä piirteitä. Kattavuushakuja tehtiin tunnistamaan yleisimmin käytetty tämäntyyppinen mittari RCT: issä, jotka rekrytoivat masennusta sairastavia aikuisia perusterveydenhuollossa. Lewis, Pelosi, Araya ja Dunn 1992). CIS-R on mitta, jota käytetään yleisesti RCT-tutkimuksissa ja epidemiologisissa tutkimuksissa ja joka on käännetty monille kielille (McManus, Bebbington, Jenkins, & amp; Brugha, Reference McManus, Bebbington, Jenkins and Brugha 2016 Subramaniam, Krishnaswamy, Jemain, Hamid ja amp Patel) , Viite Subramaniam, Krishnaswamy, Jemain, Hamid ja Patel 2006). Sitä käytetään oireiden mittaamiseen ja masennuksen ja ahdistuneisuushäiriöiden diagnostisiin määrityksiin kansainvälisen tautiluokituksen 10. painoksen kriteerien mukaisesti (Maailman terveysjärjestö, 1992). CIS-R annetaan yleisimmin tietokoneohjelman kautta siten, että maallikkohenkilöstö voi suorittaa haastatteluja vähentäen kliinistä aikaa ja kustannuksia (Subramaniam et ai., Reference Subramaniam, Krishnaswamy, Jemain, Hamid ja Patel 2006). Tämän toimenpiteen käyttö lähtötilanteessa tehtiin hakujen sisällytyskriteeriksi, jotta minimoitaisiin virheitä tietojen yhdenmukaistamisessa RCT: iden välillä. Tämän systemaattisen tarkastelun ja IPD-meta-analyysin menetelmät rekisteröitiin etukäteen (Buckman et ai., Reference Buckman, Saunders, Cohen, Clarke, Ambler, DeRubeis and Pilling 2020) [PROSPERO: CRD42019129512 (01/04/2019)] lisätietoja pöytäkirjan muutoksista ja johdannaisista, katso online -lisämateriaalit.

Opintojen tunnistaminen ja valinta

Tutkimukset tunnistettiin Medline-, Embase-, PsycINFO- ja Cochrane Central -hakujen kautta (alusta 1. joulukuuta 2020 asti), viittausluetteloiden haulla käsin ja ottamalla yhteyttä asiantuntijoihin julkaisemattomista tai jääneistä tutkimuksista. Tarkat tiedot hauista löytyvät online -täydentävästä taulukosta 3.

Osallistamis- ja poissulkemisperusteet

Tutkimukset otettiin mukaan, jos ne olivat aikuisten (⩾ 16-vuotiaiden), joilla oli yksinapainen masennus tai joilla oli riittävän merkittäviä masennusoireita, jotta he hakeutuisivat hoitoon, tai CIS-R (Lewis et ai., Reference Lewis, Pelosi, Araya and Dunn 1992) perusterveydenhuollosta rekrytoiduilla pisteillä ⩾12 (tavallinen tapa määritellä yleinen mielenterveyshäiriö) oli vähintään yksi aktiivinen hoitoryhmä ja se käytti lähtötilanteessa CIS-R: ää.

Tutkimukset suljettiin pois, jos ne olivat tutkimuksia seuraavista potilaista: masennuksesta, joka johtui persoonallisuushäiriön, psykoottisten tilojen tai neurologisten sairauksien diagnoosista, kaksisuuntainen mielialahäiriö tai psykoottinen masennus, lasten tai nuorten toteutettavuus tai tutkimukset aikuisista, joilla oli joko masennus tai ahdistuneisuushäiriö eikä ensisijainen masennus samanaikaisen ahdistuksen kanssa tai ilman sitä.

Katso taulukosta 1 lisätietoja mukana olevista tutkimuksista.

Taulukko 1. Kuvaus IPD -aineistoon sisältyvistä tutkimuksista

ADM, masennuslääkkeet BDI-II, Beck Depression Inventory EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale GHQ-12, General Health Questionnaire 12 item version HADS-D, Hospital Anxiety and Depression Scale-depresss subscale iCBT, Internet-pohjainen terapeutti toimitti kognitiivisen käyttäytymisterapian MDD, vakava masennushäiriö T0, lähtötilanteen TAU, tavanomainen hoito TCA, trisyklinen masennuslääke.

Toimenpiteet

Masennusoireiden mitat, joita käytetään masennuksen "oireiden vakavuuden" ja tulosten määrittämiseen, on esitetty taulukossa 1, ja tiedot kaikista toimenpiteistä on esitetty online -täydentävässä taulukossa 4.

Eettiset näkökohdat ja kokeilurekisteröinnit

Kaikille mukana oleville tutkimuksille annettiin eettiset hyväksynnät ja kaikki osallistujat antoivat tietoisen suostumuksen (online -täydentävä taulukko 5). Tähän tutkimukseen ei tarvittu NHS: n eettistä lisähyväksyntää: HRA -viite 712/86/32/81.

Tietojen analysointisuunnitelma

Yksityiskohtaisia ​​tietoja tutkimuksen sisällyttämisen määrittämisestä, tietojen poimimisesta, tietojen käsittelystä ja tiedonhallinnasta, harha- ja tutkimuslaadusta, toissijaisista tuloksista ja herkkyysanalyyseistä sekä näiden tuloksista on saatavana online -lisämateriaaleissa.

Ensisijaiset tulokset

Ensisijainen tulos oli masennusoireita 3-4 kuukauden iässä. Tämä kuvattiin kahdella tavalla: (1) z-pisteytys (standardoitu keskiarvo) pisteistä neljässä masennusoireiden mittauksessa, joita käytettiin 3-4 kuukauden kuluttua lähtötilanteesta kussakin tutkimuksessa (taulukko 1). 3–4 kuukauden pistemäärä jaettiin kyseisen mittauksen keskihajonnalla, joka laskettiin 3-4 kuukaudeksi. (2) Masennusasteikon logaritmi asteikolla riippumatta käytetyistä mittareista. Regressiokertoimen eksponentio antaa arvion oireiden prosenttiosuudesta.

Näiden menetelmien odotettiin antavan laajalti samanlaisia ​​tuloksia, mutta lokituloksella saattaa olla enemmän kliinistä hyötyä, koska prosenttieroja saatetaan ymmärtää helpommin eikä niitä tarvitse jakaa keskihajonta -arvioilla.

Ennustavia indikaattoreita tarkastellaan

(1) Taulukossa 1 esitetään yksityiskohtaisesti masennuksen oireiden vakavuus lähtötilanteessa, kun ne otetaan pisteiksi masennusoireiden mittauksista.

(2) Masentavat "häiriön ominaisuudet":

• CIS-R-ahdistuneisuuden ala-asteikon pisteiden summa ja jokainen yksittäinen ala-asteikko

• yleisten mielenterveyshäiriöiden (CMD) ja kunkin yksittäisen häiriön määrä

• masennuksen kesto

• ahdistuneisuuden kesto yksilöllisesti ja keskimäärin IVY-R-ahdistuksen ala-asteikolla

• aiempi masennuksen hoito

• masennuslääkehoitoa

• toimintahäiriön aste

Ensisijaiset analyysit

Kaksivaiheiset satunnaisvaikutusten meta-analyysit tehtiin kullekin ennustetekijälle. Tämä lähestymistapa poistaa varianssin, joka johtuu tutkimuksissa käytetyistä erilaisista masennusoireista, poistaa mahdolliset harhat erottamalla tutkimuksen sisäiset vaikutukset tutkimusten välisistä vaikutuksista ja mahdollistaa yksinkertaisempien metsäalueiden muodostumisten ja siten heterogeenisuuden arvioinnin kuin yksivaiheiset lähestymistapoja (Fisher, Reference Fisher 2015 Fisher et ai., Reference Fisher, Carpenter, Morris, Freeman and Tierney 2017). Se tekee sen analysoimalla vaikutukset kussakin tutkimuksessa ensin, ennen kuin se yhdistetään tutkimusten välillä. Yksivaiheisia lähestymistapoja on suosittu muissa IPD-meta-analyyseissä, koska ne mahdollistavat monimutkaisemman mallinnuksen (Cuijpers et ai., Reference Cuijpers, Weitz, Twisk, Kuehner, Cristea, David and Siddique 2014 Weitz, Kleiboer, Van Straten, Hollon, & amp Cuijpers, Reference Weitz, Kleiboer, Van Straten, Hollon ja Cuijpers 2017). Koska monimutkaista mallintamista ei kuitenkaan tarvittu, kaksivaiheinen lähestymistapa sopi parhaiten tämän tutkimuksen tavoitteisiin (Fisher, Reference Fisher 2015).

Kutakin ennustetekijää varten rakennetun tuloksen malleissa oli kolme muuttujasarjaa:

(1) ”Häiriöominaisuus”, joka on mukautettu kussakin tutkimuksessa iän, sukupuolen ja satunnaistetun hoidon mukaan.

(2) Kuten kohdassa (1) lisäämällä masennusoireiden vakavuutta.

(3) Kuten kohdassa (2) lisätään kullekin ennusteindikaattorille ominaiset kovariaattorit.

Yhteismuuttujia lisättiin yllä oleviin malleihin, jos ne olivat: riippumattomasti yhdistettyjä tulokseen ja ennusteindikaattoriin, eivät monikollineaarisia, eikä mallin ennusteita puuttu järjestelmällisesti ja jos ne vaikuttivat ennusteen indikaattorin ja tuloksen välisen vaikutuksen arviointiin verrattuna kun se jätetään pois mallista. Otettiin huomioon kaksi tekijää a priori ovat tärkeitä yhteismuuttujia (ikä ja sukupuoli) kaikissa malleissa.

Lopulliset mallit rakennettiin siten, että ensisijaiset tulokset lisäsivät jokaisen ennustemittarin malliin vaikutuksen suuruusjärjestyksessä mallista 3 (yksi kerrallaan) ja poistivat ne mallit, jotka eivät enää liity merkittävästi ennusteeseen (5%: n merkitsevyystasolla). lisäämällä seuraavia tekijöitä. Jos kaksi kohdetta olivat hyvin yhdensuuntaisia, yksi, joka vaikutti vähiten malliin, poistettiin. Lopullisissa malleissa järjestysmuuttujat luokiteltiin uudelleen arvioidakseen assosiaatioita ennusteeseen kliinisesti merkityksellisissä ryhmissä (esim. Kestoerät luokiteltiin uudelleen keston mukaan, joka oli alle tai yhtä suuri kuin 1 vuosi ja yli 1 vuosi). Lopullisten mallien selittävä hyödyllisyys arvioitiin ottamalla huomioon masennusoireiden asteikon vaihteluväli 3–4 kuukaudessa, jotka mallit selittivät, kun jokainen muuttuja lisättiin yksi kerrallaan käyttämällä R 2 tilastotietoja siitä, miten tämä laskettiin, katso online -lisämateriaalit.

Meta-analyysit tehtiin käyttämällä DerSimonianin ja Lairdin satunnaistehosteita, joissa oli Statan ”ipdmetan” -paketti (Fisher, Reference Fisher 2015). Varten z-tulokset ja lokitulokset 3–4 kuukauden ja 6–8 kuukauden (toissijainen tulos) lineaarisen regression malleissa. Logistiset mallit asennettiin remissioon (toissijainen tulos). Heterogeenisuuden aste arvioitiin ennustusväleillä ja sen vaikutus arvioitiin käyttämällä Minä 2 tilastoa (Higgins, Thompson, Deeks ja & amp; Altman, viite Higgins, Thompson, Deeks ja Altman 2003).


Päätelmät

On välttämätöntä asettaa etusijalle potilaiden ja tutkijoiden väliset aktiiviset kumppanuudet. Tarjoamalla suoran pääsyn perustutkijoille, potilaskumppaneiden äänet ohjaavat tutkimusta kohti käännöstuloksia, joista on enemmän hyötyä potilasväestölle. Tämä on erityisen tärkeää mielenterveystutkimuksessa, jossa kokemusta omaavien ihmisten ääniä usein vähätellään tai vähätellään. Tietojen vaihto potilaiden ja tutkijoiden välillä on edullista molemmin puolin. Potilaille tämä voi lisätä luottamusta lähestyessään terveydenhuollon ammattilaisiaan tai ehkä lisätä optimismia suoritettavassa työssä. Tutkijoille tämä luo ideoita ja panoksia, jotka todella hyödyttävät mallinnettavaa ryhmää, lisää motivaatiota tutkimukseensa ja antaa paremman käsityksen siitä, miten tämä vaikuttaa yksittäisiin potilaisiin. Potilaiden ja perustutkijoiden välisen läheisen suhteen luominen on välttämätöntä translaatiotieteen, mielenterveystutkimuksen ja potilaslähtöisen tutkimuksen tulevaisuuden parantamiseksi.


Masennuksen luokittelu, esiintyvyys ja kulku

Tällä hetkellä vakavan masennushäiriön ydin on kliininen kulku, jolle on tunnusomaista yksi tai useampi vakava masennusjakso ilman historiaa maanisia, sekamuotoisia tai hypomaanisia jaksoja. Diagnostiikka- ja tilastokäsikirja mielenterveydestä, neljäs painos (DSM.-IV). 1 Asianmukaisen diagnoosin saamiseksi viisi seuraavista yhdeksästä DSM-IVoireiden on oltava läsnä jatkuvasti vähintään kahden viikon ajan: (i) masentunut mieliala (ii) kiinnostuksen tai nautinnon menetys (iii) merkittävä painon tai ruokahalun muutos (iv) unettomuus tai hyposomnia (v) psykomotorinen levottomuus tai hidastuminen (vi) väsymys tai energian menetys (vii) arvottomuuden tunne (viii) heikentynyt kyky ajatella tai keskittyä tai epäluuloisuus ja (ix) itsemurha -ajatukset.

Historiallisesti masennuksen perusteista ja luokittelusta on käyty pitkiä keskusteluja. Kaksi eri käsitettä, Emil Kraepelinin muotoilu masennuksesta sairautena ja Sigmund Freudin näkemys masennuksesta sisäisen vihan ja menetyksen ilmentymänä, olivat kaksi vastakkaista näkökulmaa 1900 -luvun alussa. Sir Martin Rothin ja Newcastle Groupin ansio auttoi ymmärtämään masennusta: he luokittelivat masennuksen kliiniset ilmenemismuodot (lievästä vaikeaan psykoottiseen) kategorisesti ja erottivat ne eri ryhmiin. ja “reaktiiviset ” masennuksen alatyypit. 2 Tätä käsitettä käytettiin vuosikymmeniä biologisessa psykiatrisessa tutkimuksessa sairauden etiologisesti erilaisten alatyyppien tunnistamiseksi. Viimeisimmät painokset DSM-IV 1 ja Kansainvälinen tilastollinen tautiluokitus, 10. versio (ICD-10) 3 Seuraa Yhdysvalloissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehtyjen yhteistyöprojektien tuloksia ja#x0201c- 5 ja erota yksinapainen (masennus) kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä.

Masennuksen elinikäinen esiintyvyys on maailman väestössä jopa 20% ja naisten ja miesten suhde on noin 5: 2. Meidän on oletettava, että vain noin kolmannes potilaista on hoidossa, ehkä ei tietämättömyyden vuoksi, vaan siksi, että oireet eivät välttämättä eroa laadullisesti päivittäisistä kokemuksista. Tyypillisesti taudin kulku on toistuva ja useimmat potilaat toipuvat vakavista masennusjaksoista. Kuitenkin huomattava osa potilaista muuttuu kroonisiksi ja 5 ja 10 vuoden mahdollisen seurannan jälkeen 12% ja 7% ovat edelleen masentuneita. 7 Potilailla, jotka toipuvat, uusiutumisprosentti on suuri, ja on havaittu, että noin 75%: lla potilaista esiintyy useampi kuin yksi vakavan masennuksen jakso 10 vuoden kuluessa. 8,9 Itsemurha on merkittävä riski kuolleisuuteen masennuksessa, ja itsemurhien määrä on melko korkea 15–24 -vuotiaiden välillä. 10 Useat todisteet osoittavat, että masennuksen ja sydän- ja verisuonitautien välillä on tärkeä suhde sekä kuolleisuuden lisääntyminen. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että masennus lisää riskiä sairastua sydänsairauksiin, erityisesti sepelvaltimotauteihin, ja pahentaa ennustetta sydäninfarktin jälkeen. 11 Masennus näyttää myös lisäävän riskiä sydänkuolleisuuteen riippumatta perustason sydämen tilasta, ja lisäksi vakava masennus oli yli kaksinkertainen kuolleisuuteen verrattuna lievään masennukseen. 12

Toinen erittäin tärkeä masennuksen näkökohta on korkea esiintyvyys muiden psyykkisten häiriöiden kanssa. Ahdistuneisuus, erityisesti paniikkihäiriö, liittyy usein mielialahäiriöihin, kun taas alkoholin tai huumeiden väärinkäytön yhteys on vähäisempää. Mielenkiintoista on, että ahdistuneisuus alkaa yleensä ennen masennusta, kun taas alkoholin väärinkäyttö on yhtä todennäköistä ennen tai jälkeen masennuksen alkamisen. 13,14


Annostus

OCD: tä hoidettaessa SSRI -annokset ovat yleensä suurempia kuin masennukseen käytetyt annokset. Lääkärisi aloittaa todennäköisesti pienellä annoksella ja suurentaa sitä tarvittaessa.

Seuraavat annokset ovat American Psychiatric Associationin suositusten mukaisia.

Tarkista reseptisi ja keskustele lääkärisi kanssa varmistaaksesi, että käytät oikeaa annosta. Jos oireesi eivät ole vähentyneet noin 40% - 50% noin 12 viikon kuluttua, lääkäri voi joko muuttaa annostustasi tai aloittaa toisen SSRI -lääkityksen.

Tunnisteen ulkopuoliset SSRI- ja SNRI-lääkkeet

Useimmat ihmiset kokevat ainakin jonkin verran oireiden lievitystä OCD: lle hyväksyttyjen masennuslääkkeiden ottamisen jälkeen. Monilla on kuitenkin edelleen oireita. Näissä tilanteissa lääkärit määräävät usein muita lääkkeitä "off-label" yrittääkseen löytää tehokkaamman hoidon.

Kaksi SSRI: tä-Celexa (sitalopraami) ja Lexapro (escitalopraami)-määrätään joskus OCD: n hoitoon.Lisäksi tutkimukset osoittavat myös, että kaksi serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjää (SNRI), erityisesti Cymbalta (duloksetiini) ja Effexor (venlafaksiini), ovat yhtä tehokkaita kuin ensilinjan lääkkeet.


Tulokset

Mukana olevien tutkimusten ominaisuudet

Haulla tunnistettiin yhteensä 11 845 ei -kaksoiskappaleviittausta (viimeisin päivitys 25. lokakuuta 2019), ja 518 kokotekstiartikkelin kelpoisuus arvioitiin (kuva 1). Otimme systemaattiseen katsaukseen 116 tutkimusta (115 artikkelia). Näistä 50 suoritettiin sairaalassa [29–78], 24 toimitettiin yhteisössä [79–102], seitsemän toimitettiin sotilasklinikoille veteraaneille tai aktiiviselle sotilashenkilöstölle [103–109], viisi tehtiin pakolaisleirit [110–114], neljä käytti etätoimitusta verkkopohjaisten tai puhelinalustojen välityksellä [115–118], neljä tehtiin traumatoloissa [119–122], kaksi kotioloissa [123, 124], ja kaksi annettiin perusterveydenhuollon klinikoilla [125, 126] kliinistä ympäristöä ei raportoitu 17 tutkimuksessa [127–143].

Yhdeksänkymmentäneljä (n = 6 158 osallistujaa) RCT: t sisällytettiin meta-analyyseihin ensisijaisten ja toissijaisten tulosten osalta. Kahdeksantoista RCT: tä (n = 933 osallistujaa) psykologisista toimenpiteistä, joilla mitattiin ensisijainen tulos CAPS: llä, sisällytettiin NMA: han [29, 36, 39, 44, 59, 68, 84, 88, 91–93, 100, 106, 107, 109, 116, 120 , 123]. Mukana olevien tutkimusten monimutkaiset trauma-alaryhmät luokiteltiin seuraavasti: taistelun jälkeiset käyttöönoton veteraanit (55 tutkimusta) [32–35, 37, 39–41, 43–48, 50–54, 56, 58, 60–63, 66–71, 73, 74, 76, 77, 82, 90, 100, 103, 104, 106–108, 115, 116, 121, 123, 124, 127, 128, 132, 133, 136, 143] liittyvät (16 tutkimusta 15 artikkelia) [30, 79, 80, 86, 96, 101, 102, 109, 117, 118, 122, 125, 126, 134, 139] seksuaalinen hyväksikäyttö lapsuudessa (17 tutkimusta) [36, 38, 49, 55, 57, 59, 72, 84, 91, 95, 97, 98, 129, 135, 141, 142] pakolaista (19 tutkimusta) [29, 64, 65, 75, 81, 83, 87–89, 94, 99, 110–114, 119, 120, 140] perheväkivalta (5 tutkimusta) [31, 92, 93, 131, 137] ja sekamuotoinen esitys (4 tutkimusta) [78, 85, 105, 130]. Mukana olevien RCT: iden osallistujien keski -ikä oli 42,6 ± 9,3 vuotta ja 42% oli miehiä (taulukko S1).

Koko 51 (n = 4018 osallistujaa) Ensisijaisen tuloksen meta-analyyseihin sisältyneet psykologisten interventioiden RCT: t, 27 vertailua TF-CBT: stä, yhdeksän vertailua EMDR: stä, kaksi IPT-vertailua, kolme mindfulness-vertailua, kolme vertailua ei-traumakeskeisestä CBT ja seitsemän DBT -vertailua. TF-CBT toimitettiin keskimäärin 10,3 viikon aikana ja keskimäärin 1,2 istuntoa viikossa, ja niiden kesto oli keskimäärin 59,4 minuuttia. Ei-trauma-keskittynyt CBT toimitettiin keskimäärin 12 viikon aikana keskimäärin 1,5 istuntoa viikossa keskimäärin 68,6 minuutin ajan. EMDR -kesto oli lyhyempi, keskimäärin 5,2 viikkoa, ja keskimäärin 1,1 istuntoa viikossa keskimäärin 61 minuuttia. Mindfulness pidettiin keskimäärin 6,6 viikon ajan, keskimäärin 1,1 istuntoa viikossa, ja kesto oli keskimäärin 121,6 minuuttia. Tietoja ei ollut riittävästi IPT- ja DBT -istuntojen keskimääräisen keston, tiheyden ja pituuden raportoimiseksi.

Kuusitoista (n = 1233 osallistujaa) 19 RCT: stä toimitti tietoja farmakologisten toimenpiteiden meta-analyyseihin verrattuna lumelääkkeeseen. Nämä tutkimukset sisälsivät kuusi vertailua masennuslääkkeistä (näistä neljä vertailua SSRI -lääkkeistä), viisi vertailua psykoosilääkkeistä, kaksi vertailua kouristuksia estävistä aineista ja kolme vertailua pratsosiinista. Niistä tutkimuksista, joissa SSRI -lääkkeitä verrattiin lumelääkkeeseen, sertraliinia ja paroksetiinia testanneista tutkimuksista oli vain riittävästi tietoja keskimääräisen keston, esiintymistiheyden ja annostelun raportoimiseksi. Sertraliinia määrättiin keskimäärin 9,5 viikon ajan päivittäin, keskimääräinen annos oli 50 mg. Paroksetiinia määrättiin keskimäärin 8,6 viikon ajan päivittäin, keskimääräinen annos oli 30 mg.

Mukana oli yhdeksän ei-RCT: tä, ja näistä kuusi raportoitua tietoa ensisijaisesta tuloksesta [52, 57, 66, 95, 96, 132–134, 138]. Muiden kuin RCT-potilaiden keski-ikä oli 40,6 ± 9,4 vuotta ja 47% oli miehiä. Vaikutuskoot laskettiin neljään näistä tutkimuksista (jotka edustivat viittä toimenpidettä), koska niissä käytettiin inaktiivisia kontrollivertailijoita. Kaikki vertailut olivat TF-CBT: tä.

Niistä 22 RCT: stä, jotka eivät sisälly meta-analyyseihin, viidessä tutkimuksessa verrattiin veteraanien psykologisia toimenpiteitä. Näistä kahdessa tutkimuksessa verrattiin TF-CBT: tä läsnä olevaan hoitoon ja yhdessä tutkimuksessa verrattiin mindfulnessia nykykeskeiseen hoitoon [67, 108]. Lisäksi yhdessä tutkimuksessa verrattiin TF-CBT: tä pelkästään altistukseen ja toisessa tutkimuksessa ei ollut otettavissa olevia tietoja [103]. Tunnistettiin kaksi RCT: tä, jotka vertasivat yhdistettyjä psykologisia ja farmakologisia toimenpiteitä, mutta sisälsivät eri lääkeryhmiä. Näistä yksi tutkimus oli veteraaneja ja vertaili fenelsiiniä ja psykoterapiaa imipramiiniin ja psykoterapiaan sekä pelkästään psykoterapiaan [90]. Toinen tutkimus tehtiin sekapopulaatiossa, jossa tianeptiini- ja ryhmähoitoa verrattiin fluoksetiiniin ja ryhmähoitoon [130]. Kolme veteraanien RCT: tä, jotka vertasivat farmakologisia toimenpiteitä, eivät sisälly meta-analyyseihin. Näistä yhdessä tutkimuksessa verrattiin rivastigmiinilla tehostettua hoitoa lumelääkkeeseen, mutta ei ollut muita vertailukelpoisia toimenpiteitä näiden tietojen yhdistämiseksi [127]. Kaksi muuta tutkimusta vertailivat paroksetiinia amitriptyliinin kanssa [35] ja mirtatsapiinia sertraliinin kanssa [37].

Kolme pakolaisten RCT: tä ei meta-analysoitu. Eräässä tutkimuksessa verrattiin TF-CBT: tä, tukeneuvontaa ja psykokoulutusta, eikä vertailua ollut vertailuryhmään [112]. Toisessa tutkimuksessa verrattiin TF-CBT: tä vain altistumistoimenpiteeseen [65], ja yksi TF-CBT: n vertailu tavanomaiseen hoitoon ei sisältänyt uutettavissa olevia tietoja [75]. Pakolaisten ahdistusta arvioineiden RCT: iden joukossa kolmessa tutkimuksessa verrattiin yhdistettyjä psykologisia ja farmakologisia toimenpiteitä, mutta meta-analyysejä ei ollut mahdollista tehdä [64, 81, 99]. Lisäksi yksi pakolaisten RCT vertasi paroksetiinia sertraliiniin, mutta tämä oli ainoa tutkimus tässä alaryhmässä, joka käytti tätä vertailua, eikä meta-analyysi ollut mahdollista [140].

Sodassa kärsineiden väestöryhmien RCT-tutkimuksissa yhdessä tutkimuksessa ei raportoitu tuloksia, jotka olivat riittävän samanlaisia ​​muiden tutkimusten kanssa [30], ja toisessa tutkimuksessa käytettiin head-to-head-mallia, jossa verrattiin TF-CBT: tä psykoedukaatioon [79].

Neljä RCT: tä populaatioissa, joilla on ollut lapsuuden seksuaalista hyväksikäyttöä, ei sisällytetty meta-analyyseihin. Eräässä tutkimuksessa yritettiin selvittää, miten taitojen koulutus kasvatti tehokkuutta ja toimi vuorovaikutuksessa neuvonnan ja altistumisen kanssa, eikä se tarjonnut mahdollisuuksia vertailla virallisesti tuloksia inaktiivisen tai aktiivisen kontrolliryhmän kanssa [84]. Yhdessä tutkimuksessa käytettiin head-to-head-mallia analyyttisen ryhmäpsykoterapian ja systeemisen ryhmäpsykoterapian vertailemiseen [55], kun taas toisessa tutkimuksessa yhdistettiin TF-CBT: n ja nykykeskeisen hoidon tietoja, mikä vaikeutti asiaankuuluvien tietojen poimimista [38]. . Toinen tutkimus, jossa verrattiin TF-CBT: tä vähäiseen tarkkailuryhmään, ei sisältänyt tietoja, joita voitaisiin verrata muihin tutkimuksiin [135].

Bias -arvioinnin riski

Neljäkymmentä, 25 ja 42 RCT: tä luokiteltiin vastaavasti alhaiseksi, kohtalaiseksi ja suureksi harhaa. RCT: iden satunnaisten sekvenssien luomisen harhariski oli alhainen 35 (32%) tutkimuksessa ja alhainen allokaation piilottamisessa 12: ssa (11%). Kaksi, neljä ja kolme ei-RCT: tä luokiteltiin alhaiseksi, kohtalaiseksi ja suureksi harhautumisriskiksi. Muiden kuin RCT: iden kohdalla valinnan harhaan liittyvän harhan riski oli pieni vain kahdessa tutkimuksessa (11%). RCT: iden harhautusriskin jakautuminen yksittäisten toimialueiden mukaan on esitetty S2-taulukossa ja muiden kuin RCT: iden S3-taulukossa.

Hyväksyttävyys

Hyväksyttävyysherkkyysanalyysi osoitti, että osallistujat kaikista väestöryhmistä, joille oli osoitettu psykologisia toimenpiteitä tutkimuksissa, joiden arvioitiin olevan pieniä kulumisvirheiden riskiä, ​​olivat edelleen epätodennäköisemmin keskeytyneet verrattuna kontrolleihin (OR = 0,39 0,21–0,73) kuin kaikissa tutkimuksissa (OR = 0,56 0,40–0,80).

Ensisijainen tulos: PTSD -oireet

Tehokkuus jälkikäsittelyssä.

Parin meta-analyysitulokset ensisijaisista ja toissijaisista tuloksista kaikissa populaatioissa hoidon jälkeen ja seurannassa verrattuna kontrolliin on esitetty S4-taulukossa. Kaikissa 46 tutkimuksessa kaikissa populaatioissa psykologiset hoidot olivat tehokkaita jälkikäsittelyn aikana vähentämään PTSD -oireita ihmisillä, joilla on ollut monimutkaisia ​​traumaattisia tapahtumia (kuva 2). Kaikissa populaatioissa TF-CBT, IPT ja EMDR liittyivät suuriin hoitovaikutuksiin, jotka edistivät interventioita jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin (kuva 3). IPT: n 95%: n luottamusväli oli suuri, mikä viittaa huomattavaan epätarkkuuteen. Pienempiä mutta silti merkittäviä vaikutuksia havaittiin hoidon jälkeen, kun TF-CBT: tä verrattiin aktiiviseen kontrolliin (k = 3 n = 447 SMD = −0,30 −0,50 - −0,10 I 2 = 13,2%, s = 0,32). Kuudesta tutkimuksesta saatiin myös näyttöä siitä, että vaihepohjaiset toimenpiteet, jotka sisälsivät päivittäisen toiminnan parantamiseen tarvittavia komponentteja, sekä traumakeskeinen hoito olivat tehokkaita vähentämään PTSD-oireita hoidon jälkeen verrattuna kontrolliin. Ei-traumakeskeisiin toimenpiteisiin liittyvät hoitovaikutukset olivat pieniä eivätkä merkittäviä.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CI, luottamusväli Cont_N, luku kontrolliryhmässä ES, vaikutuskoko Int_N, numero interventioryhmässä PTSD, traumaattinen stressihäiriö.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat ES: n 95%: n luottamusväliä jokaisessa tutkimuksessa. CBT, kognitiivinen käyttäytymisterapia CI, luottamusväli Cont_N, määrä kontrolliryhmässä EMDR, silmäliikkeiden herkistyminen ja uudelleenkäsittelyhoito, ES, vaikutuskoko Int_N, numero interventioryhmässä IPT, ihmissuhdehoito PTSD, posttraumaattinen stressihäiriö.

Kahdeksassa tutkimuksessa verrattiin farmakologisia toimenpiteitä plaseboon PTSD -oireiden vähentämiseksi. Kaiken kaikkiaan psykoosilääke (k = 5 n = 364 SMD = -0,45 -0,85 - -0,05 I 2 = 51,2%, s = 0,085) (kuva 4) ja pratsosiini (k = 3 n = 110 SMD = -0,52 -1,03 - -0,02 I 2 = 41,4%, s = 0,182) (kuva 5) vähentävät tehokkaasti PTSD -oireita.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CI, luottamusväli PTSD, posttraumaattinen stressihäiriö SMD, standardoitu keskiarvoero.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CI, luottamusväli PTSD, posttraumaattinen stressihäiriö SMD, standardoitu keskiarvoero.

Tehokkuus 6 kuukauden seurannassa.

Kaikki psykologiset hoidot olivat tehokkaita verrattuna kontrolliin 6 kuukauden seurannassa (k = 10 n = 738 SMD = −0,45 −0,82 - −0,08 I 2 = 79,4% s & lt .001). Neljästä tutkimuksesta saatiin lisää todisteita siitä, että TF-CBT: stä oli eniten hyötyä, ja suuret hoitovaikutukset raportoitiin 6 kuukauden seurannassa (k = 4 n = 206 SMD = -0,64 -1,10 - -0,18 I 2 = 44,9% s = 0.14).

Alaryhmäanalyysit

Paritason meta-analyysitulokset ensisijaiselle tulokselle alaryhmittäin on esitetty S5-taulukossa. Ei ollut mahdollista tehdä meta-analyysejä farmakologisista toimenpiteistä väestön mukaan, koska kaikki näistä tutkimuksista paitsi yksi tehtiin veteraaneilla.

Veteraanit.

Veteraanien keskuudessa todisteet 15 tutkimuksesta osoittivat, että psykologiset toimenpiteet kontrolliin verrattuna olivat tehokkaita jälkikäsittelyssä PTSD -oireiden vähentämiseksi, mutta hoitovaikutuksen koko oli pienempi kuin yhdistetty analyysi kaikissa populaatioissa. Lisäksi, toisin kuin kaikkien populaatioiden yhdistetty analyysi, nämä positiiviset vaikutukset eivät säilyneet 6 kuukauden seurannassa. Kuitenkin, verrattuna aktiiviseen kontrolliin kuudessa tutkimuksessa, psykologisiin toimenpiteisiin liittyi kohtalainen ja merkittävä vaikutuskoko hoidon jälkeen (k = 6 n = 260 SMD = -0,40 -0,77 - -0,02 I 2 = 48,7%, s = 0,08). Tulokset interventioluokittain on esitetty kuviossa 6. Seitsemässä tutkimuksessa ja vastaavasti neljässä tutkimuksessa TF-CBT ja EMDR yhdistettiin suurimpaan hoitovaikutukseen jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin, mutta vaikutuksen koko pieneni kolmanneksella verrattuna kaikkien populaatioiden yhdistetty analyysi. Mindfulnessiin liittyvät hoitovaikutukset suosivat interventiota hoidon jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa verrattuna kontrolliin, mutta ero ei ollut merkittävä kummassakaan vertailussa.

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CBT, kognitiivinen käyttäytymisterapia CI, luottamusväli Cont_N, luku kontrolliryhmässä EMDR, silmien liikkeen herkistyminen ja uudelleenkäsittelyhoito Int_N, numero interventioryhmässä PTSD, traumaattinen stressihäiriö SMD, standardoitu keskiarvoero.

Pakolaiset.

Psykologiset toimenpiteet ovat tehokkaita vähentämään PTSD-oireita pakolaisväestössä seitsemässä tutkimuksessa jälkikäsittelyn jälkeen ja kolmessa tutkimuksessa 6 kuukauden seurannassa verrattuna kontrolliin. Kahden tutkimuksen todisteet osoittivat, että TF-CBT: stä oli eniten hyötyä jälkikäsittelyssä verrokkiin verrattuna, mutta suuret vaikutukset eivät säilyneet kahdessa tutkimuksessa 6 kuukauden seurannassa. EMDR: ään liittyi myös suuria ja merkittäviä hoitovaikutuksia kolmessa tutkimuksessa jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin (kuva 7).

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat 95%: n luottamusväliä vaikutuksen koolle kussakin tutkimuksessa. CBT, kognitiivinen käyttäytymisterapia CI, luottamusväli Cont_N, luku kontrolliryhmässä EMDR, silmien liikkeen herkistyminen ja uudelleenkäsittelyhoito Int_N, numero interventioryhmässä PTSD, traumaattinen stressihäiriö SMD, standardoitu keskiarvoero.

Ei-trauma-keskittynyttä CBT: tä tutkittiin yhdessä pakolaispopulaatiossa, joka ei ollut RCT, ja sillä oli suuri ja merkittävä vaikutus, joka suosii ryhmän interventiota PTSD-oireiden vähentämiseksi (k = 1 n = 43 SMD = -2,54, -3,21 - -1,88).

Lapsuuden seksuaalinen hyväksikäyttö.

Kymmenessä tutkimuksessa psykologiset toimenpiteet olivat tehokkaita vähentämään PTSD-oireita lapsuuden seksuaalisen hyväksikäytön populaatioissa verrattuna kontrolliin jälkikäsittelyn jälkeen, mutta ero ei ollut merkittävä kolmessa tutkimuksessa, joissa arvioitiin tuloksia 6 kuukauden seurannassa. Hoitotyypeittäin eriteltynä vain TF-CBT: hen liittyi positiivisia ja merkittäviä vaikutuksia kolmessa tutkimuksessa, joissa verrattiin jälkikäsittelyn tuloksia kontrolliin (k = 3 n = 153 SMD = -1,22 -2,40 - -0,05 I 2 = 90,3%, s = 0,000), mutta laaja 95%: n luottamusväli viittaa merkittävään epätarkkuuteen tässä arviossa.

Ei-RCT-tutkimukset osoittavat samanlaisen mallin. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin "uhrista eloonjääneeseen" TF-CBT-hoitoa, ja hoidon vaikutukset olivat suuria ja suosivat interventiota hoidon jälkeen (k = 1 n = 45 SMD = −1,01 −1,53 - −0,48). Toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin monikomponenttista traumakeskeistä interventiota, joka toimitettiin ryhmämuodossa, mutta havaittiin pieni PTSD-oireiden väheneminen, mutta tämä ei ollut merkittävää (k = 1 n = 63 SMD = -0,18 -0,62 - 0,26).

Sotaan liittyvä.

Kuudesta tutkimuksesta saadut todisteet osoittavat, että TF-CBT on tehokas verrattuna hoitoon jälkikäsittelyssä vähentämään PTSD-oireita sodan kärsimissä populaatioissa. Hoitovaikutuksen koko oli noin puolet siitä, mitä havaittiin vertailukelpoisessa analyysissä, joka yhdisti tiedot kaikista populaatioista (kuva 8). Traumakeskeisiä lähestymistapoja tutkittiin yhdessä ei-RCT: ssä, joka osoitti suuria hoitovaikutuksia intervention hyväksi jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin (k = 1 n = 115 SMD = −1,22 −1,75 - −0,69).

Harmaan laatikon koko kuvastaa sitä, kuinka paljon painoa kukin tutkimus sai meta-analyysissä (eli mitä suurempi laatikko, sitä enemmän tämä tutkimus vaikutti sinisen timantin yhdistettyyn vaikutukseen). Mustat palkit edustavat ES: n 95%: n luottamusväliä jokaisessa tutkimuksessa. CBT, kognitiivinen käyttäytymisterapia CI, luottamusväli Cont_N, lukumäärä kontrolliryhmässä ES, vaikutuksen koko Int_N, luku interventioryhmässä PTSD, posttraumaattinen stressihäiriö.

Perheväkivalta.

TF-CBT oli tehokkain toimenpide PTSD-oireiden vähentämiseksi perheväkivaltaan altistuneilla ihmisillä, ja suuret ja merkittävät hoitovaikutukset havaittiin kahdessa tutkimuksessa (k = 2 n = 117 SMD = -2,92-3,45 - -2,39 I 2 = 0%, s = 0.970).

Toissijaiset tulokset

Paritason meta-analyysitulokset toissijaisille tuloksille alaryhmittäin on esitetty S5-taulukossa. Raportoidaan vain meta-analysoidut tulokset.

Itseorganisoitumisen oireiden häiriöt.

Seitsemän tutkimuksen todisteet osoittivat, että hoitovaikutukset suosivat psykologisia toimenpiteitä emotionaalisen dysregulaation oireiden vähentämiseksi verrattuna kontrolliin hoidon jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa, mutta erot eivät olleet merkittäviä. Kahdesta tutkimuksesta saadut todisteet osoittivat, että vaiheperusteisiin toimenpiteisiin liittyi suuria hoitovaikutuksia ihmissuhdeongelmien vähentämiseksi, mutta ero ei ollut merkittävä. Viiden kokeen aikana negatiivinen itsetuntemus parani merkittävästi minkä tahansa psykologisen toimenpiteen jälkeen hoidon jälkeen verrattuna kontrolliin (k = 5 n = 215 SMD = 1,81 0,73–2,89 I 2 = 90%, s = 0,000). TF-CBT: hen liittyi suuria hoitovaikutuksia jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin negatiivisen itsetunnon parantamiseksi (k = 3 n = 145 SMD = 2,22 0,75–3,70 I 2 = 90,4%, s = 0,000), mutta laaja 95%: n luottamusväli viittaa siihen, että tämä arvio on mahdollisesti epätarkka.Mikään tutkimus ei arvioinut farmakologisten hoitojen vaikutusta näihin tuloksiin.

Masennus.

Kaikissa populaatioissa todisteet 31 ja 6 tutkimusta osoittivat, että psykologiset toimenpiteet ovat tehokkaita vähentämään masennusoireita hoidon jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa verrattuna kontrolliin. Pienempiä positiivisia vaikutuksia havaittiin viidessä tutkimuksessa, joissa verrattiin psykologisia toimenpiteitä jälkikäsittelyn ja aktiivisen kontrollin välillä, mutta ero ei ollut merkittävä (k = 5 n = 473 SMD = -0,38 -0,76 - 0,01 I 2 = 70,5%, s = 0,009). TF-CBT: hen liittyi johdonmukaisesti suurimmat ja merkittävimmät hoitovaikutukset, jotka auttoivat vähentämään masennusoireita hoidon jälkeen ja 6 kuukauden seurannassa verrattuna kontrolliin kahdessa tutkimuksessa. TF-CBT oli tehokas myös jälkikäsittelyssä verrattuna aktiiviseen kontrolliin (k = 2 n = 346 SMD = -0,60 -1,06 - -0,14 I 2 = 77,7%, s = 0,03). Seitsemässä tutkimuksessa EMDR: ään liittyi samalla tavalla suuria ja merkittäviä hoitovaikutuksia masennusoireiden vähentämiseksi kaikissa populaatioissa verrattuna verrokkiin hoidon jälkeen, mutta pienempiä vaikutuksia havaittiin kahdessa tutkimuksessa, joissa verrattiin EMDR: ää aktiiviseen kontrolliin, mutta ero ei ollut merkittävä (k = 2 n = 72 SMD = -0,32 -1,23 - 0,59 I 2 = 47,8%, s = 0,17). Suuria ja merkittäviä vaikutuksia havaittiin kahdessa tutkimuksessa, joissa verrattiin IPT: tä kontrolliin jälkikäsittelyssä kaikissa populaatioissa. Samoin neljästä tutkimuksesta saadut todisteet osoittivat, että vaiheeseen perustuvilla toimenpiteillä oli suuria ja merkittäviä hoitovaikutuksia jälkikäsittelyn aikana verrattuna kontrolliin. Mindfulness oli toinen ei-traumapohjainen interventio, joka osoittautui kohtalaisen tehokkaaksi masennuksen oireiden vähentämisessä kolmessa tutkimuksessa hoidon jälkeen ja kahdessa tutkimuksessa 6 kuukauden seurannassa.

Kun se on jaoteltu trauma-altistumisen mukaan, kolmen tutkimuksen todisteet osoittivat, että TF-CBT on tehokkain traumapohjainen interventio vähentämään masennuksen oireita veteraanien, sodasta kärsivien väestöryhmien, lapsuuden seksuaalisen hyväksikäytön, pakolaisten ja perheväkivallan välillä. Hoitovaikutuksen koko veteraanien ja sodasta kärsivien populaatioiden välillä oli heikentynyt verrattuna yhdistettyyn analyysiin kaikissa populaatioissa hoidon jälkeen verrattuna kontrolliin. Mindfulnessin osoitettiin olevan kohtalaisen tehokas veteraanien keskuudessa hoidon jälkeen verrattuna kontrolliin, mutta tämä ero ei ollut merkittävä 6 kuukauden seurannassa.

Ahdistuneisuus.

Kaikissa väestöryhmissä psykologisten toimenpiteiden osoitettiin olevan tehokkaita 15 tutkimuksessa ahdistuneisuusoireiden vähentämiseksi jälkikäsittelyssä verrattuna kontrolliin. Kaksi tutkimusta osoitti, että psykologiset toimenpiteet olivat kohtalaisen tehokkaita verrattuna aktiiviseen kontrolliin (k = 2 n = 346 SMD = -0,44 -0,73 - -0,15 I 2 = 46,4%, s = 0,17). Kaikille traumatyypeille havaittiin suuria ja merkittäviä hoitovaikutuksia, kun TF-CBT: tä ja EMDR: ää verrattiin kontrolliin kahdeksassa ja vastaavasti neljässä tutkimuksessa. Veteraanien joukossa TF-CBT (k = 3 n = 112 SMD = −1.02 −1.72 - −0.32 I 2 = 51% s = 0,130) ja EMDR (k = 2 n = 44 SMD = -0,91 -2,28 - -0,47 I 2 = 77,7% s = 0,034) liittyivät suurimpiin hoitovaikutuksiin ahdistuneisuusoireiden vähentämiseksi verrattuna kontrolliin hoidon jälkeen. TF-CBT oli myös tehokkain interventio ahdistuneisuusoireiden vähentämiseen sodan kohteena olevien väestöryhmien keskuudessa verrattuna kontrolliin jälkikäsittelyssä kuudessa tutkimuksessa.

Elämänlaatu.

Kaikissa traumatyypeissä havaittiin pieniä mutta merkityksettömiä elämänlaadun parannuksia kuudessa tutkimuksessa, joissa verrattiin kaikkia erilaisia ​​psykologisia toimenpiteitä (k = 6 n = 406 SMD = -0,33, 95%: n luottamusväli -0,01-0,66 I 2 = 57,3% s = 0,021) ja neljä tutkimusta, joissa verrattiin TF-CBT: tä kontrolliin jälkikäsittelyn jälkeen (k = 4 n = 260 SMD = 0,23, 95%: n luottamusväli -0,33-0,79 I 2 = 73,9% s = 0.009).

Unen laatu.

Kaikissa traumatyypeissä unen laatu parani merkittävästi analysoitaessa kolmea psykologisten toimenpiteiden tutkimusta ja kahta TF-CBT-tutkimusta jälkikäsittelyssä verrattuna kontrolliin. Pratsosiini oli ainoa farmakologinen toimenpide, jolla oli riittävästi tietoja meta-analyysin suorittamiseen. Kolmessa tutkimuksessa pratsosiini paransi unen laatua lumelääkkeeseen verrattuna (k = 3 n = 109 SMD = -0,73 -1,12 - -0,34 I 2 = 0%, s = 0.486).

Positiivinen ja negatiivinen vaikutus.

Kolmen tutkimuksen todisteet osoittivat, että psykoosilääkkeet (kaikki risperidoni) eivät olleet tehokkaita hoidon jälkeen parantamaan negatiivista (k = 2 n = 284 SMD = 0,54 95%: n luottamusväli -0,14 - 1,22 I 2 = 0% s = 0,66) ja positiivinen vaikutus (k = 3 n = 329 SMD = 1,75, 95% CI -4,05 - 0,54 I 2 = 76,9% s = 0,01) tai yleiset psykopatologiset oireet (k = 2 n = 284 SMD = 0,04, 95%: n luottamusväli -2,08 - 2,16 I 2 = 0% s = 0,43) ihmisillä, joilla on monimutkainen trauma.

Komponentti NMA

Tutkimme edelleen mukana olevien yhdistettyjen kompleksisten interventioiden eri psykologisten komponenttien hoitovaikutuksia käyttämällä komponenttia NMA. Malli 2 oli alhaisin DIC (262,7, SD = 8,6). Mallilla 3 oli kuitenkin vertailukelpoinen DIC ja huomattavasti pienempi tutkimusten välinen SD (DIC = 265,5, SD = 6,0), mikä viittaa siihen, että heterogeenisyys otettiin paremmin huomioon. Myös jäännöspoikkeama oli pienempi mallissa 3, mikä viittaa parempaan sovittamiseen mallin ja tietojen välillä. Koska ero DIC: ssä oli alle kolme pistettä, valitsimme mallin 3 lisäanalyyseihin.

Kuvassa 9 esitetään hoitokomponenttien yhdistelmien verkkokaavio ensisijaisen lopputuloksen saamiseksi verkkoon kuuluvissa 18 tutkimuksessa [29, 36, 39, 44, 59, 68, 84, 88, 91–93, 100, 106, 107, 109, 116, 120, 123]. Ensisijaisen lopputuloksen hoitokomponentit interventiokomponenttien mukaan on esitetty taulukossa S6. Interventiot, joissa käytettiin monikomponenttista lähestymistapaa, olivat tehokkaampia kuin ne, jotka eivät vähentäneet PTSD -oireita (k = 17 n = 1,077 MD = −37,95 −60,84 - −15,16). Kaikki nämä tutkimukset sisälsivät kognitiivisen rakenneuudistuksen ja kuvitteellisen altistumisen. Tietoja ei ollut riittävästi monikomponenttisten lähestymistapojen ja näiden interventiokomponenttien välisen vuorovaikutuksen tutkimiseksi.

AC, aktiivinen ohjaus C, kognitiivinen rakenneuudistus IE, kuvitteellinen altistuminen IV, in vivo -valotus M, mindfulness MU, moniulotteinen PE, psykokoulutus R, rentoutuminen S, tuki VR, virtuaalitodellisuusaltistus WL, odotuslista.


Kannustava huomio: uudet hoitostrategiat vakavaan masennukseen

Tässä artikkelissa ehdotetaan, että äskettäinen muutos ymmärryksessämme dopamiinitoiminnasta voi tukea translaatiotutkimusta, jolla pyritään kohdistamaan positiivisten tunteiden puutteet ja palkitsemisprosessi henkilöillä, joilla on vakava masennushäiriö (MDD). Tarkastelemme, miten dopamiini toimii mukauttamaan lähestymistapaa käyttäytymiseen vastauksena positiivisiin kannustimiin, ja kuvailemme kannustavan huomion hypoteesia, jonka mukaan dopamiini moduloi ensisijaisesti "halun" tai ennakoivan palkkion "miellytyksen" tai subjektiivisen nautinnon sijasta. Vaikka kannustava tärkeyshypoteesi ehdotettiin ensin auttamaan selittämään, kuinka väärinkäytön huumeet voivat vahvistaa haitallista käyttäytymistä ilman jatkuvaa nautintoa tai "mieltymystä", se voi myös olla perusta MDD: n uusien hoitomenetelmien ymmärtämiselle ja kehittämiselle. Erityisesti se tarjoaa perustan käyttäytymistä aktivoivien psykoterapioiden ja pro-dopaminergisten aineiden yhdistämiselle MDD: n heikentyneen palkkionkäsittelyn kohdentamiseksi.


Johdanto

Taustaa ja perustelut

Masennus on johtava vammautumisen syy maailmanlaajuisesti1, ja noin 2 miljoonalla aikuisella Yhdistyneessä kuningaskunnassa esiintyy jakso joka viikko.2 Väestöpohjaiset tutkimukset osoittavat, että vain 50% ihmisistä, joilla on vakava masennushäiriö (MDD), on hoidettu34 ja yli puolet näistä 4 Lisäksi alle kolmannes potilaista toipuu täysin tavanomaisen masennuslääkkeen, kuten sitalopraamin, hoidon jälkeen, ja vain 40% potilaista paranee, kun he ovat päässeet kansalliseen terveyspalveluun (NHS). .6 UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suosittelee kolmea ensilinjan masennuslääkettä, joilla on samanlainen vaikutusmekanismi (fluoksetiini, sertraliini ja sitalopraami) .7 NICE suosittelee toisen ja kolmannen linjan hoitoja, mutta jaksottaisen ohjauksen puutteen vuoksi on epäselvää, pitäisikö yleislääkärien määrätä ne ja milloin.7 Kaiken kaikkiaan, toisin kuin muiden pitkäaikaisten sairauksien hoidossa Yhdistyneessä kuningaskunnassa perusterveydenhuollossa ei ole rakenteellista tautien hallintaa masennuslääkkeiden määräämiselle8 9, ja potilaiden saatavuus toisen ja kolmannen linjan masennuslääkkeisiin on vaihtelevaa. Kansalliset reseptitiedot osoittavat, että tiettyjä toisen linjan masennuslääkkeitä, kuten venlafaksiinia ja mirtatsapiinia, käytetään usein ja jatkuvasti ilman selkeitä päätöstrategioita. Tehostettua masennushoitoa on vaadittu, ja se edellyttää hoidon räätälöimistä mitattujen tulosten mukaan

Yksi tapa tarjota jäsenneltyjä hoito -ohjeita on algoritmien avulla, jotka sisältävät erilaisia ​​potilaan ominaisuuksia ja jakavat hoidot, jotka ovat todennäköisesti tehokkaimpia. Kirjoittajien tietojen mukaan Yhdistyneen kuningaskunnan perusterveydenhuollossa ei ole tieteellisesti arvioitua ja pragmaattista masennuslääkepäätösvälinettä. Tämä perustuu kirjallisuushakuun, joka tehtiin syyskuussa 2019 International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN), Eudra CT, Clinical Trials.gov, PubMed ja Web of Knowledge -tietokannoissa käyttäen avainsanoja: ("masennus tai masennus") JA "Päätös" JA ("tietokone tai algoritmi") JA "masennuslääke". Haku palautti neljä asiaa koskevaa tutkimusta, joissa käytettiin tietokonepohjaista algoritmia masennuslääkkeitä koskevien päätösten tekemiseen. 11–14

Kolmesta valmistuneesta tutkimuksesta kaksi löysi todisteita algoritmituen tehokkuudesta verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Adli et ai13 havaitsi lyhyemmän ajan remissioon ja vähemmän lääkekytkimiä algoritmilla verrattuna tietokoneistettuun tukeen ja normaaliin hoitoon masennuksen hoidossa. Kurian et ai11 nimitti yksityiset yleislääkärit ja heidän MDD-potilaansa aktiiviseen tietokonepohjaiseen masennuslääkkeiden päätöksentekoon vuoden 1999 Texasin lääkitysalgoritmiprojektin15 ja tavanomaisen hoidon perusteella. Aktiivisen ryhmän hoitovaste oli 41% verrattuna tavanomaista hoitoa saaneeseen ryhmään 26%. Kuitenkin Rollman et ai12 ei raportoinut eroa masennuksen oireissa 6 kuukauden kuluttua aktiivisen päätöksenteon tuen välillä, epäspesifisen kehotuksen, että masennus tarvitsee hoitoa ja tavanomaista hoitoa. Käynnissä oleva Assurex Health Inc -tutkimus14 käyttää geneettisen testauksen päätöksenteon tukityökalua ennustaakseen erilaisen hoitovasteen masennuksen hoitoon.

Kaiken kaikkiaan kaikki edellä mainitut tutkimukset tehtiin Yhdistyneen kuningaskunnan ulkopuolella, usein yksityisissä terveydenhuoltolaitoksissa, joita on vaikea verrata Yhdistyneen kuningaskunnan NHS: ään. Useat tukityökalut eivät tarjonneet erityisiä hoitojaksoja, vain laajoja suosituksia lääkityksen vaihtamiseksi. Lisäksi jotkut tutkimukset eivät pystyneet kääntämään suosituksia yleislääkäreiden käyttämiin algoritmeihin, joten tutkijoiden oli annettava neuvoraportteja manuaalisesti yleislääkäreille. Tämä luo monimutkaisen hoitoprosessin, ja näyttää epätodennäköiseltä, että tukityökalut voisivat antaa jatkuvia suosituksia lääkemääräyksen tekijöille ensimmäisten hoitosuositusten jälkeen. Lisäksi Kurian et ai11 ja Rollman et ai12 käytti algoritmeja, jotka ovat nyt vanhentuneita ja joissa ei ole integroitu tuoreita todisteita uusien masennuslääkkeiden paremmuudesta siedettävyyden ja tehon suhteen. Kaikista työkaluista puuttui integrointi nykyisiin sähköisiin terveydenhuollon tietuejärjestelmiin, jotka yleislääkärit tuntevat. NICE -ohjeet tarjoavat hyödyllisiä MDD -hoitoneuvoja yleislääkäreille, mutta sekvensoituja hoitoalgoritmeja sisältävien monimutkaisten toimenpiteiden tutkimusten niukkuus on tarkoittanut sitä, että ohjeet ovat epäselviä siitä, kuinka monta vaihtamista yksittäisten masennuslääkkeiden välillä suositellaan, ennen kuin pyydät asiantuntija -apua muista strategioista, kuten lisäyksestä. Tällaista sekvensoitua käsittelyalgoritmia tutkivassa STAR*D -tutkimuksessa on käytetty lisäysstrategioita, joita GP: n ei pitäisi suorittaa NICE: n mukaan.16

Siksi tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida tulevan lopullisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen toteutettavuus testatakseen päätöksenteon työkalun tehokkuutta ja kustannustehokkuutta, joka sisältää algoritmin, joka neuvoo yleislääkäreitä masennuslääkkeiden määräämisestä potilaille, jotka eivät ole vastanneet ensimmäisen linjan hoitoon hoitoja. Toisin kuin aiempi työ, hoitoalgoritmi perustuu NICE -ohjeisiin, mukaan lukien uusimmat terveysteknologian arvioinnit. Jos tämä tutkimus onnistuu, tämä tutkimus mahdollistaa sen vuoksi ensimmäisen tutkimuksen siitä, onko hyvin siedettyihin yksittäisiin masennuslääkkeisiin perustuva sekvensoitu hoitoalgoritmi tehokas ja kustannustehokas. Kirjoittajat ovat saaneet tukea yhdeltä Yhdistyneen kuningaskunnan johtavista perusterveydenhuollon sähköisten tallennusjärjestelmien tarjoajista (EMIS -ryhmä), jotka ovat ottaneet algoritmin käyttöön ohjelmistossaan. Työkalu on suunniteltu helppokäyttöiseksi ja säästää aikaa yleislääkäreille, jotka usein rajoittuvat 10 minuutin tapaamisiin.


Katso video: Pitkä masennus ja siitä toipuminen: Piia Tuominen (Heinäkuu 2022).


Kommentit:

  1. Benoni

    Ei, se on päinvastoin.

  2. Vokasa

    Vahvistan. Kaikki yllä olevat ovat totta.

  3. Zulema

    Sinulla vieraili upealla idealla



Kirjoittaa viestin